IUD mellett fogant terhesség – tévhitek és teendők I.
A rutin nőgyógyászati betegellátás során szinte nincs olyan nap, hogy ne merülne fel a kérdés: milyen anyai és magzati kockázatokkal jár, illetve mi a teendő, ha valaki méhen belüli fogamzásgátló eszköz (intrauterine device, IUD) mellett esik teherbe és a terhességet meg kívánja tartani.
A méhen belüli fogamzásgátló eszközök (szinonímák: spirál, hurok, IUD) olcsóságuknak, megbízhatóságuknak és praktikus voltuknak köszönhetik népszerűségüket. A módszer hatékonyságát mi sem bizonyítja jobban, mint az, hogy Pearl-indexe (a fogamzásgátló módszerek hatékonyságának mutatója, mely megmutatja, egy év alatt az adott módszert használó 100 nő közül hány esik teherbe) gyakorlatilag a sterilizációs műtétével és az optimálisan alkalmazott kombinált hormonális fogamzásgátló tablettákéval egyezik meg (0,5-0,8). Mi több, a hormon- (levonorgestrel-) tartalmú IUD Pearl-indexe (0,1) jobb is, mint a tubasterilizációs műtété. Ráadásul az optimális és a nem optimális alkalmazás között egy spirál esetében nincs különbség, hiszen a megfelelő helyre felhelyezve a beteg részéről lényegében semmiféle aktív alkalmazást nem igényel, szemben például a fogamzásgátló tablettákkal, amelyek a beteg igen pontos együttműködése mellett biztosítják csak a jó hatásfokú védelmet.
Bár szerencsére ritka esemény, hogy terhesség fogan meg IUD mellett, a betegeknek ezzel a lehetőséggel kapcsolatban gyakran vannak kérdései (elsősorban az IUD felhelyezésekor). Amennyiben a terhességet a beteg nem kívánja megtartani, a teendő egyértelmű, a terhességet meg kell szakítani. Több fejtörést okoz azonban az a helyzet, amikor a terhességet a beteg meg szeretné tartani. Az ilyenkor felmerülő kérdések: le kell-e venni koraterhességben az IUD-t, ha igen, mikor? Ha a helyén hagyjuk a spirált, okozhat-e fejlődési rendellenességet vagy egyéb szövődményt a terhesség lefolyása során? Igaz-e, hogy spirál mellett sokkal több a méhen kívüli terhesség, illetve ha valakinél méhen kívüli terhességet okozott a spirál, akkor később, ha már szeretne terhességet, újra méhen kívüli terhes lesz?
A felsorolt kérdésekre a betegek sokszor nem pontos, illetve kifejezetten elavult ismereteken alapuló válaszokat kapnak kezelőorvosuktól. Az evidencia alapú orvoslás korában a korszerű és szakmailag megalapozott tájékoztatás, illetve eljárás a következőkben foglalható össze. Mivel az IUD a deciduába beágyazódott terhességgel, pontosabban az embryóval/magzattal közvetlen kapcsolatban nincs, hiszen extraamnialisan helyezkedik el, mechanikai károsodást a magzatnak nem okoz. Ezt a sok száz ilyen terhesség vizsgálatát összegző tanulmányok is alátámaszották. Felmerül ezen kívül a levonorgestrelt kibocsátó eszköz hatóanyagának magzatkárosító hatása is. Ezen IUD nagyfokú hatékonysága miatt csak kevés ilyen kiviselt terhességről tudunk, ezekben az esetekben azonban semmiféle fejlődési rendellenesség gyakoriságát nem találták nagyobbnak.
Gyakran elhangzik a beteget megrémítő pontatlan információ, hogy IUD-t viselő nők körében gyakoribb a méhen kívüli terhesség. A valóságban az IUD-t viselő nők körében tizedannyi (!) a méhen kívüli terhesség, mint azoknál, akik nem viselnek spirált. Hol is van tehát a félreértés? A pontos megfogalmazás az lenne, hogy amennyiben terhesség fogan meg, IUD mellett legalább négyszer nagyobb annak az esélye, hogy ez méhen kívül ágyazódik be: spontán fogant terhesség esetében az extrauterin implantáció esélye közismerten 1-1,5%, míg IUD mellett ez az arány 6%. Mivel azonban az IUD igen hatékonyan előzi meg magát a terhességet, 1000 nő közül egy év alatt IUD mellett 0,3 lesz méhen kívüli terhes, míg ugyanez a szám fogamzásgátlást nem használók körében 3. Vagyis az extrauterin terhesség esélye IUD mellett csak tizedakkora, ellenben pozitív terhességi teszt esetén – különösen, amíg a méhen belüli elhelyezkedés egyértelműen még nem ábrázolódik ultrahanggal – a méhen kívüli terhesség átlagosnál nagyobb valószínűségével kell számolni, illetve a beteget ennek megfelelően kell követni. A méhen kívüli terhesség későbbi megismétlődésével kapcsolatban két nagy európai tanulmány is rámutatott: ha valakinél spirál mellett következett be a méhen kívüli terhesség, az IUD eltávolítása után jóval kisebb az ismételt extrauterin graviditás kockázata mint azoknál, akiknél spontán, IUD hiányában bekövetkezett méhen kívüli beágyazódás történt.
Dr. Deli Tamás
(2011.04.05.)
Forrás:
Katz V.L. et al.: Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Mosby Elsevier Inc., Philadelphia, USA. 2007.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IUD mellett fogant terhesség – tévhitek és teendők II.
A témával foglalkozó második cikkben az IUD mellett kialakult és továbbviselt terhességben bekövetkező spontán vetélés, septicus abortus és koraszülés kockázatait és az említett szövődmények megelőzésének lehetőségeit tárgyaljuk.
A leggyakrabban felmerülő dilemma az IUD mellett fogant terhességek esetében a spontán vetélés lehetőségének fokozódása. Amennyiben az IUD a méh üregében marad, a spontán vetélés kockázata 3-4-szeresére növekszik: míg egy nem IUD melletti terhességnél a vetélési kockázat 15-20% az első és a korai második trimeszterben, addig IUD mellett ez az arány 55%. Amennyiben az IUD a terhesség növekedése során kilökődik vagy a koraterhességben a méhszájból kilógó jelzőszálnál fogva eltávolításra kerül, egy vizsgálat eredménye szerint a spontán vetélés kockázata 20%-ra csökken, ami nagyjából a nem IUD mellett fogant terhességek fent is említett vetélési kockázatával egyezik meg. Ha jelzőszál nem látszik a hüvelyi feltárás során, a méh üregébe történő eszközös betapintás a spirál eltávolítása céljából fokozza a vetélés és a szeptikus vetélés kockázatát is. Több vizsgálat is igazolta azonban, hogy a méhűr alsó részébe diszlokálódott, jelzőszál nélküli IUD-k ultrahang kontroll melletti eltávolítása nem befolyásolta károsan a terhesség kimenetelét. Javasolható tehát, hogy amennyiben a jelzőszál látható, illetve nem látható, de ultrahanggal az IUD a cervix felett kimozdulva ábrázolódik, a spirál eltávolítandó, így a vetélési kockázat harmadolható. Ha jelzőszál nincs és az IUD nincs lecsúszva, célszerűbb azt a helyén hagyni.
Az IUD mellett megfoganó terhességekkel kapcsolatban gyakran emlegetett aggodalom a septicus abortusok számának emelkedése. Az ezzel kapcsolatban sokat idézett 3-4 évtizeddel ezelőtti vizsgálatok elsősorban az Egyesült Államokban készültek és egyértelműen mutatták az életveszélyes sepsis gyakoriságának fokozódását, ráadásul manapság is több a septicus abortus, ha IUD marad a méhűrben a terhesség során – mégis azt kell mondanunk, hogy a modern IUD-k közvetlenül nem tehetők felelőssé a súlyos infekció mellett zajló vetélésekért. A magyarázat két dologban rejlik. Egyfelől az 1970-es években használt spirálok jelzőszálai multifilament szerkezetűek voltak. Az összesodort filamentumok között megtelepedtek a baktériumok, majd a terhesség növekedésével a jelzőszál a méhűrbe felhúzódott és – típusosan a II. trimeszterben – beindult az endometritissel, majd endomyometritissel, végül sepsissel kísért vetélés. A modern, ma is használatos monofilament jelzőszálas IUD-k esetében a kórokozók nem kolonizálják a jelzőszálat, így pedig – amint arra egy brit tanulmány is rámutatott – a septicus szövődmény gyakorisága nem gyakoribb, mint a nem IUD-t viselők körében tapasztalható septicus vetélési ráta. A dolog másik oldala, hogy nagy statisztikák adatai szerint a vetélések 1-2%-a szövődik sepsissel, és bár az IUD a sepsis előfordulási gyakoriságát nem növeli, a vetélését megháromszorozza (55%-ra, lást az előző bekezdésben), így viszont igaz lesz az az állítás, hogy az IUD melletti terhességekben a septicus vetélések vetéléseken belüli előfordulási gyakorisága nem nő, a terhességekhez viszonyított aránya azonban igen, mégpedig durván háromszorosra. Ez egy újabb érv az IUD koraterhességben történő lehetőség szerinti eltávolítása mellett.
Statisztikai adatok azt is igazolják, hogy a vetélésekhez hasonló mértékben, mintegy 4-szeresre nő a koraszülés gyakorisága is akkor, ha az IUD a méhűrben marad a terhesség ideje alatt. Mindezekre tekintettel, a fenti elveket figyelembe véve az IUD eltávolítása indokolt koraterhességben, amennyiben a terhesség továbbviselése mellett dönt a beteg (a pár). Ha az IUD in utero marad, a terhességi kortól függően különös körültekintéssel gondozandó a terhesség: az igen korai terhességben az extrauterin graviditás, az első két trimeszterben a vetélés és septicus vetélés, a harmadik trimeszterben a koraszülés fokozott kockázatával kell számolni lenni a gondozást végző szakembernek. A körültekintő nőgyógyászati, majd szülészeti ellátásnak részét kell képezze a terhes típusos tünetekre történő megfelelő kioktatása, illetve az adekvát orvosi ellenőrző és megelőző intézkedések: ismételt ultrahang ellenőrzések, a beteg által panaszolt tünetek megfelelő értékelése, IRDS profilaxis stb. Ezután – ha minden jól alakult – a szülés postplacentaris szakában már csak egy jelentéktelen apró tárgyként bukkanunk a burokra vagy méhlepényre tapadt IUD-re.
Dr. Deli Tamás
(2011.04.10.)
Forrás:
Katz V.L. et al.: Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Mosby Elsevier Inc., Philadelphia, USA. 2007.
A rutin nőgyógyászati betegellátás során szinte nincs olyan nap, hogy ne merülne fel a kérdés: milyen anyai és magzati kockázatokkal jár, illetve mi a teendő, ha valaki méhen belüli fogamzásgátló eszköz (intrauterine device, IUD) mellett esik teherbe és a terhességet meg kívánja tartani.
A méhen belüli fogamzásgátló eszközök (szinonímák: spirál, hurok, IUD) olcsóságuknak, megbízhatóságuknak és praktikus voltuknak köszönhetik népszerűségüket. A módszer hatékonyságát mi sem bizonyítja jobban, mint az, hogy Pearl-indexe (a fogamzásgátló módszerek hatékonyságának mutatója, mely megmutatja, egy év alatt az adott módszert használó 100 nő közül hány esik teherbe) gyakorlatilag a sterilizációs műtétével és az optimálisan alkalmazott kombinált hormonális fogamzásgátló tablettákéval egyezik meg (0,5-0,8). Mi több, a hormon- (levonorgestrel-) tartalmú IUD Pearl-indexe (0,1) jobb is, mint a tubasterilizációs műtété. Ráadásul az optimális és a nem optimális alkalmazás között egy spirál esetében nincs különbség, hiszen a megfelelő helyre felhelyezve a beteg részéről lényegében semmiféle aktív alkalmazást nem igényel, szemben például a fogamzásgátló tablettákkal, amelyek a beteg igen pontos együttműködése mellett biztosítják csak a jó hatásfokú védelmet.
Bár szerencsére ritka esemény, hogy terhesség fogan meg IUD mellett, a betegeknek ezzel a lehetőséggel kapcsolatban gyakran vannak kérdései (elsősorban az IUD felhelyezésekor). Amennyiben a terhességet a beteg nem kívánja megtartani, a teendő egyértelmű, a terhességet meg kell szakítani. Több fejtörést okoz azonban az a helyzet, amikor a terhességet a beteg meg szeretné tartani. Az ilyenkor felmerülő kérdések: le kell-e venni koraterhességben az IUD-t, ha igen, mikor? Ha a helyén hagyjuk a spirált, okozhat-e fejlődési rendellenességet vagy egyéb szövődményt a terhesség lefolyása során? Igaz-e, hogy spirál mellett sokkal több a méhen kívüli terhesség, illetve ha valakinél méhen kívüli terhességet okozott a spirál, akkor később, ha már szeretne terhességet, újra méhen kívüli terhes lesz?
A felsorolt kérdésekre a betegek sokszor nem pontos, illetve kifejezetten elavult ismereteken alapuló válaszokat kapnak kezelőorvosuktól. Az evidencia alapú orvoslás korában a korszerű és szakmailag megalapozott tájékoztatás, illetve eljárás a következőkben foglalható össze. Mivel az IUD a deciduába beágyazódott terhességgel, pontosabban az embryóval/magzattal közvetlen kapcsolatban nincs, hiszen extraamnialisan helyezkedik el, mechanikai károsodást a magzatnak nem okoz. Ezt a sok száz ilyen terhesség vizsgálatát összegző tanulmányok is alátámaszották. Felmerül ezen kívül a levonorgestrelt kibocsátó eszköz hatóanyagának magzatkárosító hatása is. Ezen IUD nagyfokú hatékonysága miatt csak kevés ilyen kiviselt terhességről tudunk, ezekben az esetekben azonban semmiféle fejlődési rendellenesség gyakoriságát nem találták nagyobbnak.
Gyakran elhangzik a beteget megrémítő pontatlan információ, hogy IUD-t viselő nők körében gyakoribb a méhen kívüli terhesség. A valóságban az IUD-t viselő nők körében tizedannyi (!) a méhen kívüli terhesség, mint azoknál, akik nem viselnek spirált. Hol is van tehát a félreértés? A pontos megfogalmazás az lenne, hogy amennyiben terhesség fogan meg, IUD mellett legalább négyszer nagyobb annak az esélye, hogy ez méhen kívül ágyazódik be: spontán fogant terhesség esetében az extrauterin implantáció esélye közismerten 1-1,5%, míg IUD mellett ez az arány 6%. Mivel azonban az IUD igen hatékonyan előzi meg magát a terhességet, 1000 nő közül egy év alatt IUD mellett 0,3 lesz méhen kívüli terhes, míg ugyanez a szám fogamzásgátlást nem használók körében 3. Vagyis az extrauterin terhesség esélye IUD mellett csak tizedakkora, ellenben pozitív terhességi teszt esetén – különösen, amíg a méhen belüli elhelyezkedés egyértelműen még nem ábrázolódik ultrahanggal – a méhen kívüli terhesség átlagosnál nagyobb valószínűségével kell számolni, illetve a beteget ennek megfelelően kell követni. A méhen kívüli terhesség későbbi megismétlődésével kapcsolatban két nagy európai tanulmány is rámutatott: ha valakinél spirál mellett következett be a méhen kívüli terhesség, az IUD eltávolítása után jóval kisebb az ismételt extrauterin graviditás kockázata mint azoknál, akiknél spontán, IUD hiányában bekövetkezett méhen kívüli beágyazódás történt.
Dr. Deli Tamás
(2011.04.05.)
Forrás:
Katz V.L. et al.: Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Mosby Elsevier Inc., Philadelphia, USA. 2007.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IUD mellett fogant terhesség – tévhitek és teendők II.
A témával foglalkozó második cikkben az IUD mellett kialakult és továbbviselt terhességben bekövetkező spontán vetélés, septicus abortus és koraszülés kockázatait és az említett szövődmények megelőzésének lehetőségeit tárgyaljuk.
A leggyakrabban felmerülő dilemma az IUD mellett fogant terhességek esetében a spontán vetélés lehetőségének fokozódása. Amennyiben az IUD a méh üregében marad, a spontán vetélés kockázata 3-4-szeresére növekszik: míg egy nem IUD melletti terhességnél a vetélési kockázat 15-20% az első és a korai második trimeszterben, addig IUD mellett ez az arány 55%. Amennyiben az IUD a terhesség növekedése során kilökődik vagy a koraterhességben a méhszájból kilógó jelzőszálnál fogva eltávolításra kerül, egy vizsgálat eredménye szerint a spontán vetélés kockázata 20%-ra csökken, ami nagyjából a nem IUD mellett fogant terhességek fent is említett vetélési kockázatával egyezik meg. Ha jelzőszál nem látszik a hüvelyi feltárás során, a méh üregébe történő eszközös betapintás a spirál eltávolítása céljából fokozza a vetélés és a szeptikus vetélés kockázatát is. Több vizsgálat is igazolta azonban, hogy a méhűr alsó részébe diszlokálódott, jelzőszál nélküli IUD-k ultrahang kontroll melletti eltávolítása nem befolyásolta károsan a terhesség kimenetelét. Javasolható tehát, hogy amennyiben a jelzőszál látható, illetve nem látható, de ultrahanggal az IUD a cervix felett kimozdulva ábrázolódik, a spirál eltávolítandó, így a vetélési kockázat harmadolható. Ha jelzőszál nincs és az IUD nincs lecsúszva, célszerűbb azt a helyén hagyni.
Az IUD mellett megfoganó terhességekkel kapcsolatban gyakran emlegetett aggodalom a septicus abortusok számának emelkedése. Az ezzel kapcsolatban sokat idézett 3-4 évtizeddel ezelőtti vizsgálatok elsősorban az Egyesült Államokban készültek és egyértelműen mutatták az életveszélyes sepsis gyakoriságának fokozódását, ráadásul manapság is több a septicus abortus, ha IUD marad a méhűrben a terhesség során – mégis azt kell mondanunk, hogy a modern IUD-k közvetlenül nem tehetők felelőssé a súlyos infekció mellett zajló vetélésekért. A magyarázat két dologban rejlik. Egyfelől az 1970-es években használt spirálok jelzőszálai multifilament szerkezetűek voltak. Az összesodort filamentumok között megtelepedtek a baktériumok, majd a terhesség növekedésével a jelzőszál a méhűrbe felhúzódott és – típusosan a II. trimeszterben – beindult az endometritissel, majd endomyometritissel, végül sepsissel kísért vetélés. A modern, ma is használatos monofilament jelzőszálas IUD-k esetében a kórokozók nem kolonizálják a jelzőszálat, így pedig – amint arra egy brit tanulmány is rámutatott – a septicus szövődmény gyakorisága nem gyakoribb, mint a nem IUD-t viselők körében tapasztalható septicus vetélési ráta. A dolog másik oldala, hogy nagy statisztikák adatai szerint a vetélések 1-2%-a szövődik sepsissel, és bár az IUD a sepsis előfordulási gyakoriságát nem növeli, a vetélését megháromszorozza (55%-ra, lást az előző bekezdésben), így viszont igaz lesz az az állítás, hogy az IUD melletti terhességekben a septicus vetélések vetéléseken belüli előfordulási gyakorisága nem nő, a terhességekhez viszonyított aránya azonban igen, mégpedig durván háromszorosra. Ez egy újabb érv az IUD koraterhességben történő lehetőség szerinti eltávolítása mellett.
Statisztikai adatok azt is igazolják, hogy a vetélésekhez hasonló mértékben, mintegy 4-szeresre nő a koraszülés gyakorisága is akkor, ha az IUD a méhűrben marad a terhesség ideje alatt. Mindezekre tekintettel, a fenti elveket figyelembe véve az IUD eltávolítása indokolt koraterhességben, amennyiben a terhesség továbbviselése mellett dönt a beteg (a pár). Ha az IUD in utero marad, a terhességi kortól függően különös körültekintéssel gondozandó a terhesség: az igen korai terhességben az extrauterin graviditás, az első két trimeszterben a vetélés és septicus vetélés, a harmadik trimeszterben a koraszülés fokozott kockázatával kell számolni lenni a gondozást végző szakembernek. A körültekintő nőgyógyászati, majd szülészeti ellátásnak részét kell képezze a terhes típusos tünetekre történő megfelelő kioktatása, illetve az adekvát orvosi ellenőrző és megelőző intézkedések: ismételt ultrahang ellenőrzések, a beteg által panaszolt tünetek megfelelő értékelése, IRDS profilaxis stb. Ezután – ha minden jól alakult – a szülés postplacentaris szakában már csak egy jelentéktelen apró tárgyként bukkanunk a burokra vagy méhlepényre tapadt IUD-re.
Dr. Deli Tamás
(2011.04.10.)
Forrás:
Katz V.L. et al.: Comprehensive Gynecology. 5th Edition. Mosby Elsevier Inc., Philadelphia, USA. 2007.