Magzati fájdalom – általános megfontolások
Az elmúlt évtized során a méhen belül növekvő magzat fájdalomérzetének meglétével vagy hiányával kapcsolatban komoly nemzetközi tudományos vita bontakozott ki. A téma nemcsak a területtel foglalkozó néhány kutatócsoport hozzászólását váltotta ki, de jelentős társadalmi, vallási, politikai vihart is kavart, továbbá nem elhanyagolhatóak a jogi, etikai, filozófiai aspektusai sem.
Az Amerikai Egyesült Államok számos államában évek óta politikai téma a 20. posztkoncepcionális hét utáni terhességmegszakítás során a magzat által érzett fájdalom jogi deklarálása, az anya erre vonatkozó megfelelő felvilágosításának, illetve a beavatkozás előtt alkalmazott, a magzati analgesiát biztosító eljárások felajánlásának törvénybe foglalása. Az erre vonatkozó szövetségi törvényjavaslatot a washingtoni Kongresszus demokrata többsége 2006-ban elutasította, ugyanakkor több állam törvényhozása valószínűként említi a terhességmegszakításra vonatkozó törvényében a magzati fájdalom lehetőségét a 20. posztkoncepcionális héttől. Egyesek pedig ennél is tovább mennek: 2005 óta hatályos Arkansasban az „Unborn Child Pain Awareness and Prevention Act” („A meg nem született gyermek fájdalomérzéséről és -megelőzéséről szóló törvény”) és Georgiában a „Woman’s Right to Know Act” („Amit a nőnek joga van tudni” törvény), mely pénzbírsággal és a szakma gyakorlásától való eltiltással rendeli büntetni a magzati fájdalomról az anyát nem tájékoztató, illetve magzati fájdalomcsillapítást fel nem ajánló orvost. A kampány széles körben folyik katolikus, abortuszellenes és emberi jogi csoportok aktív részvételével, de a vita tudományos megfontolásokon túlmutató aspektusai teret kapnak olyan neves szakmai folyóiratokban is, mint például a British Medical Journal vagy a JAMA (Journal of the American Medical Association).
A mindennapi orvosi gyakorlatban a kommunikálni képtelen állapotban levő betegek esetében a fájdalomcsillapítás szükségessége és alkalmazása megkérdőjelezhetetlen. Napjainkban már az sem vitatott, hogy az újszülöttek fájdalomcsillapítása is orvosi kötelesség, noha Anand és munkatársainak az 1980-as években folytatott kutatásai előtt az újszülöttek fájdalomérző képességét ugyanúgy megkérdőjelezték, mint napjainkban a magzatokét. A hatályos hazai állatvédelmi törvény (a világ legtöbb fejlett országához hasonlóan) csillapítani rendeli az állatok fájdalmát állatkísérletek során (1998. XXVIII. tv. 28.§ (1): „Az állatkísérletet általános vagy helyi érzéstelenítéssel, fájdalomcsillapítással ... kell végezni.”), vagyis például a IV-VI. corticalis rétegek hiányában fejlett agykéreggel nem is rendelkező békák esetében a fájdalomcsillapítás törvényileg kötelező. Mindezeket, valamint a következő cikkeinkben részletesen bemutatandó elméleti megfontolásokat is figyelembe véve úgy gondolom, előbb-utóbb hazánkban is elkerülhetetlen lesz törvényileg szabályozni a magzat fájdalomcsillapításhoz való jogát. Addig is azonban minden – de különösen a szülészetben és szülészeti aneszteziológiában tevékenykedő – orvos kollégának magának kell kialakítani egyéni erkölcsi és szakmai álláspontját a méhen belüli emberi magzat fájdalomérzetével és fájdalomcsillapításával kapcsolatban. Cikksorozatunkkal ehhez kívánunk ismereteket és segítséget nyújtani.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- A magzati stresszválasz bizonyítékai
A magzati fájdalomérzet szubjektív, “megélt” komponensének pusztán spekulatív, feltevéseken alapuló tárgyalásán túl akkor van módunk tudományos-orvosi igénnyel gondolkodni a témáról, ha tisztában vagyunk a nocicepcióban szerepet játszó idegrendszeri struktúrák egyedfejlődés során történő megjelenésének és “bekapcsolásának” időbeliségével, illetve az objektív stresszválasz neuroendokrin és cardiovascularis manifesztációit mérni tudjuk.
Az első trimeszter végére megjelennek a perifériás fájdalomérző receptorok (nociceptorok), ezek a C-rostok révén kapcsolatba lépnek a gerincvelővel, ahol addigra már működnek az első – még nem a nocicepcióval összefüggő – reflexek, és azonosíthatók az agykéreg primitív kezdeményei, bár ekkor még az agy többi részétől izoláltan. Mivel a tudatosuló érzékelés alapfeltételének tekintjük, hogy az ingerület érje el a cortexet, a magzat fájdalomérzetének kulcsát egyesek a thalamo-corticalis kapcsolatok kialakulásának időpontja előtt lehetetlennek tartják, és ezt megerősítve látják azáltal is, hogy a magas szintű kérgi tevékenységet jelző módszerek, mint az EEG és a kiváltott potenciálok, csak a 3. trimeszterben utalnak fejlett agykérgi aktivitásra. Utóbbi persze nem alapfeltétele a fájdalomérzet kialakulásának, ráadásul az első primitív EEG jelek már 19-20 hetes extrém koraszülöttek esetében is regisztrálhatóak. A thalamo-corticalis projekciók megjelenése előtt azonban azért nem zárhatjuk ki, hogy a nociceptív ingerület eléri az agykérget, mert számolnunk kell a 15. héten megjelenő, és a 17. és 25. gestatiós hét között a szomatoszenzoros cortexnél emberben 4-szer vastagabb, a kéreg alatt elhelyezkedő ún. „subplate zóná”-val. Ez az átmenetileg jelen levő agyi struktúra mind a neocortexből, mind thalamusból (már a 17. héttől) kap afferenseket, ezen kívül elősegíti a később megjelenő közvetlen thalamo-corticalis kapcsolatok kialakulását. A subplate zóna sejtjei tehát mintegy interneuronként továbbíthatják a thalamusba beérkező információt az agykéreg felé, mielőtt a kettő közvetlen összeköttetése kialakul.
Az agykéreg aktiválódásának objektív jeleként értékelhető, a fentebb említett EEG válaszokon túl kvantifikálhatóak az intrauterin magzat fájdalominger hatására bekövetkező neuroendokrin és cardiovascularis objektív válaszreakciójának paraméterei is. Giannakoulopoulos és kollégái intrauterin transzfúziók során bekövetkező noradrenalin, kortizol és β-endorfin szint emelkedéseket határoztak meg. Azt találták, hogy a vena hepatica hasfalon keresztül történt punctiója után közvetlenül, illetve a transzfúzió végén ismételten levett vérminták hormonkoncentrációja között szignifikáns különbség volt már 18 hetes magzatnál is: a β-endorfin szintje 590%-kal, a kortizol szintje 183%-kal, a noradrenalin szintje pedig 196%-kal emelkedett. Amennyiben a transzfúziót a vena umbilicalison keresztül, azaz a fájdalomérző végződést nem tartalmazó köldökzsinór punctiója útján végezték, a stresszhormonok szintje szignifikánsan nem emelkedett meg.
Smith és munkacsoportja már a 16. gesztációs héten kifejezett cardiovascularis reakciót figyelt meg a magzat hasfalának átszúrása kapcsán, magzati Doppler ultrahangvizsgálat során: a stresszre adott válaszként bekövetkező, ún. „brain-sparing” vérkeringési redistributiós mechanizmus részeként 1-2,5 standard deviációnyi csökkenést regisztráltak az arteria cerebri media pulzatilitási indexében, míg az arteria renalisban és az arteria femoralisban a rezisztencia index emelkedett. A stresszhormonszintek alakulásához hasonlóan ezek a változások sem jelentkeztek köldökzsinór punctiót követően. Ha pedig a hepaticus véna punctiójával megvalósított intrauterin transzfúzió elején 10 μg/kg fentanylt adtak be fájdalomcsillapításul, a β-endorfin szintjének emelkedésében és az arteria cerebri media pulzatilitási index csökkenésében jelentkező stresszválasz szignifikánsan csökkent, míg a kortizolválaszra kifejtett hatás nem bizonyult szignifikánsnak.
Bár a szubjektivitás elemeit sem nélkülözi, mégis elég megbízhatóan vizsgálhatóak az extrém koraszülöttek fájdalmas ingerekre adott viselkedési és reflex reakciói is. Már 23 hetes gesztációs korú koraszülöttek olyan mozdulatokkal és arckifejezéssel reagálnak a sarok megszúrására, amilyennel egy idősebb csecsemő is kifejezné a fájdalmát: összehúzzák a szemüket, kinyitják a szájukat, ökölbe szorítják a kezüket és elrántják a lábukat.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- A méhen belül elszenvedett fájdalom hosszú távú káros hatásai
Cikksorozatunk következő részében arra keressük a válszt, milyen hosszú távú testi és lelki káros hatások mutathatók ki akár évekkel a magzatot méhen belül ért fájdalom- és stresszingert követően.
Számos kutatócsoport és vizsgálat eredményei igazolják, hogy a fájdalomingereknek nem pusztán azonnali stresszválaszban jelentkező, illetve pillanatnyi affektív-emocionális hatásai vannak. A magzati fájdalom témájának jelentőségét éppen az adja, hogy – tulajdonképpen függetlenül attól, bizonyítható-e a magzati fájdalom szubjektív, emocionális komponensének megléte – a legalább stresszválaszt kiváltó nociceptív inger tartós, gyakran irreverzíbilis változásokat idézhet elő. A későbbi élet során fokozódik a noxára adott objektív és szubjektív stresszválasz, csökken a fájdalomküszöb és hiperszenzitivitás alakul ki, a fájdalomhoz való kóros viszonyulás neurosist, szorongást eredményez. A túlzott vegetatív válaszreakciók miatt hosszú távon fokozódik a cardiovascularis betegségek kockázata. Ezeknek a változásoknak a hátterében jól meghatározható patofiziológiai jelenségek állnak, jelentőségüket pedig mind állatkísérletekben, mind humán megfigyelések során igazolták.
Újszülött patkányokban (amelyek fejlettségét a késői humán magzati életnek megfelelő szintűnek tartják) a bőrön ejtett sérülés helyén a szenzoros idegek burjánzása mutatható ki. Ez a jelenség önmagában is magyarázhatja a fájdalomingerre mutatott tartós hyperszenzitivitást, amit például ismételt sarokszúrást követően humán újszülötteknél is leírtak.
A periférián bekövetkező változások mellett a központi idegrendszer is tartós átalakuláson mehet át a korai nociceptív inger hatására. A fejlődésben és dinamikus átalakulásban levő központi idegrendszer plaszticitása révén fokozottan érzékeny különösen az erős és ismételt stimulusokra: abnormális és tartósan megmaradó új szinaptikus kapcsolatok alakulhatnak ki, illetve az egyébként normálisan is meglevő szinaptikus kapcsolatok tartósan szenzitizálódhatnak, megnövekedett receptorszám vagy fokozott neurotranszmitter-/stresszhormon-elválasztás jelenhet meg. Éretlen humán és patkány újszülöttek vizsgálatával egyértelműen bebizonyították, hogy az ismételten alkalmazott fájdalominger a gerincvelő szintjén tartós szenzitizációt eredményez.
Ha patkány újszülötteket akár csak rövid időre is korai stressznek tesznek ki, tartós hosszú távú változások figyelhetők meg a későbbi neuroendokrin és viselkedési stresszválasz-reakcióikban. A korai fizikális stressz eredményeként nő a hippocampalis glukokortikoid receptorok száma és élethosszig tartóan megváltozik a stresszre adott viselkedési válaszuk, emellett stresszhelyzetben nagyobb és tartósabb kortikoszteroidkoncentráció-emelkedést produkálnak. Ha terhes patkányokat mindössze 3 napon keresztül hydrocortison hatásnak tesznek ki, az utódok hosszú távú fejlődése és viselkedése módosul.
Hasonló következtetésekre jutottak főemlősökkel folytatott kutatások során is. Rhesus majmoknak a 3. trimeszterben egy adagban és a humán gyógyászatban használatoshoz hasonló dózisban adott dexamethasone degeneratív változásokat okozott a hippocampusban, különösen annak CA3 régiójában. Kéthetes ACTH adagolást követően romlik a motoros koordináció és izomtónus, csökken a figyelem és fokozódik az irritabilitás. A terhes Rhesus majmok által megélt stressz tartós viselkedési és hormonális (emelkdett ACTH és kortizol) választ eredményez az újszülöttben stresszhelyzet esetén, ennek hátterében legalábbis részben az anyai kortizol transplacentaris transzferje állhat.
Számos vizsgálat áll rendelkezésünkre a téma humán vonatkozásairól is. Azok a koraszülöttek, akiket 4 hétig neonatális intenzív osztályon (NIC) kezeltek, a későbbiekben fájdalomingerre szignifikánsan nagyobb cardiovascularis választ produkáltak, mint kontroll, szintén koraszülött társaik. A korai (a NIC-ben elszenvedett) fájdalomingerek szerepére hívja fel a figyelmet az is, hogy extrém koraszülöttek esetében a későbbi életben jóval gyakrabban jelentkeznek ismeretlen eredetűnek bizonyuló szomatikus panaszok, fájdalmak, mint azoknál, akik egészségesen és időre születnek. Az egyszeri korai fájdalmas élmény jelentőségére mutat rá az a sokat idézett vizsgálat, amikor 4-6 hónapos korú csecsemők rutin vakcinációja során rögzítették videón a viselkedési válaszokat, majd ezeket objektív szempontok alaján elemezték. Kiderült, hogy egy viselkedési szempontokat magába foglaló fájdalom skálán szignifikánsan magasabb pontot értek el és hosszabb ideig sírtak azok, akik újszülöttként fájdalomcsillapítás nélküli circumcisión estek át, mint azok, akiket vagy nem metéltek körül, vagy a beavatkozáshoz lokálisan anesztetikus krémet használtak. A perinatalis stressz fontosságát húzza alá az is, hogy a műszeres szülésbefejező műtéttel világra jött újszülöttek esetében a csecsemőkori védőoltások beadásakor nagyobb kotrizolszint-emelkedés mutatható ki a nyálban és hosszabb ideig sírnak, mint a normál szülésen átesettek. A kevesebb magzati stresszel járó elektív császármetszéssel világra segítettek esetében ugyanerre a fájdalomingerre adott válaszként szekretált stresszhormon koncentrációja kisebb és a sírás is rövidebb ideig tart, mint a hüvelyi szülésen átesett kontrollcsoportban.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- A magzati fájdalom intrauterin és perinatális okai
A magzati fájdalommal foglalkozó cikksorozat negyedik részében azokat a helyzeteket vesszük sorra, amikor egyáltalán felmerül annak a lehetősége, hogy a magzat fájdalmat élhet át.
A középidős terhességmegszakítás csak az egyik, ám messze a legnagyobb vihart kavaró forrása a magzati fájdalomnak, amint arról a cikksorozat első részében már szó volt. A magzati fájdalomcsillapítás alkalmazása mellett érvelők egyrészt a korábban részletesen tárgyalt késői káros hatások megelőzésére hivatkoznak, másrészt pedig a szenvedés csökkentését erkölcsi és orvosi kötelességnek is tekintik, még ha „csak” egy magzatról van is szó. Az abortus mint a magzat fájdalmának oka azonban az összes többi, alább felsorolt fájdalomforrástól különbözik abban, hogy a magzatnak okozott hosszú távú károk nem képezhetik megfontolás tárgyát, hiszen a beavatkozás célja éppen az élet megszakítása, vagyis nincsen „hosszú táv”. Tehát az erkölcsi megfontolások kerülnek előtérbe, így pedig a fájdalom objektív komponense helyett a szubjektív, megélt, tudatosuló aspektus válik kulcsfontosságúvá, ami – jellegéből adódóan – a vitát nehezen eldönthetővé teszi. A magzat idegrendszeri fejlettségének oldaláról már tárgyaltuk a kérdést, e helyen pedig megállapíthatjuk: a terhességmegszakítás során végzett beavatkozások jellege szintén nem zárja ki, hogy a magzatban fájdalomérzet jelentkezzen. Akár a beadott kálium okozta depolarizáció, akár a méh izomzatának indukált kontrakciói által kiváltott romló placentaris perfusio és a következményes szöveti ischaemia, akár pedig a műszerek általi megragadás vagy darabolás könnyen belátható módon fájdalomhoz vezethet.
A magzati fájdalom másik nagy csoportját képezik az invazív intrauterin beavatkozások. Ezek „nyitott” (laparotomia/hysterotomia révén megvalósuló) és „zárt” (endoszkópos vagy punkciós) eljárások. Előbbire például diaphragma hernia, sacrococcygealis teratoma, meningomyelocele stb., utóbbiakra – jóval gyakrabban – például magzati transzfúzió, intrauterin szövetbiopszia, foetalis cystoscopia, thoraco-amnialis shunt beültetése stb. kapcsán kerülhet sor. Itt megjegyzendő, hogy a köldökzsinór punctiója a nociceptorok hiánya és a korábbi cikkekben már ismertetett kísérleti adatok alapján is feltehetően nem vált ki magzati stresszválaszt.
Maga a szülés is stresszt okoz a magzatnak. Spontán hüvelyi szülés után közvetlenül a magzati noradrenalinszint 10-20-szorosa a szülés előttinek, és többszöröse az anyáénak. Ez segítheti a légzés adaptációját, mivel a katekolaminok elősegítik a pulmonalis folyadék reszorpcióját, ugyanakkor magyarázhatja az elektív császármetszéssel születettek gyengébb adaptációs készségét, hiszen bennük a stresszhormonok (kortizol, noradrenalin, metenkefalin, β-endorfin) szintjének kisebb mértékű az emelkedése. Figyelmet érdemel, hogy szülésbefejező műtétek után az újszülöttek stresszhormonszintje jelentősen magasabb, mint normál szülést követően. Ez egyrészt a szülésbefejező műtétet közvetlenül megelőző hypoxiának, másrészt magának a műszeres beavatkozásnak lehet a következménye.
Számos evidencia támasztja alá, hogy közvetlen magzati nociceptív inger hiányában is jelentkezhetnek hosszú távú káros hatások az újszülöttben, ha a neuroendocrin stresszválaszhoz hasonló hormonalis állapotot transplacentarisan bejutó kortikoszteroidok idéznek elő. Ennek forrása lehet az anya stresszállapota, de akár a külsőleg beadott dexamethasone is, ami mindenképpen szem előtt tartandó a napi szülészeti rutinban alkalmazott IRDS profilaxis bizonyos határesetekben történő indikációja során.
Feltételezhető, hogy bizonyos kórállapotok, melyek a felnőttben erős fájdalommal járnak, intrauterin bekövetkezésük esetén szintén fájdalmasak a magzatnak. Ezek szerencsére ritkák, de például egy röviddel a születés után felismert torqualt ovarialis cysta feltehetően már a születés előtti utolsó napokban is fájdalommal járhatott.
Végül említést érdemelnek azok a koraszülöttek, akik ugyan valamilyen ok miatt már nem intrauterin vannak, de idegrendszeri fejlettségük megegyezik az azonos gesztációs korú, csak náluk szerencsésebb, s így még a méh oltalmát élvező társaikéval. Ők a NIC-ben vannak kitéve számos fájdalmas, de legalábbis stresszt jelentő ingernek, ezért is fontos esetükben a „minimal handling”.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Az intrauterin fájdalomcsillapítás lehetőségei
A magzati fájdalomérzettel kapcsolatos bárminemű eszmefuttatásnak praktikus haszna csak akkor lehet, ha ennek a fájdalomnak a csillapítására a gyakorlatban kínálkozik valamilyen módszer. Cikksorozatunkat lezáró írásunkban a szóba jövő lehetőségeket foglaljuk össze.
A magzati fájdalomcsillapítás lehetséges módszerei két csoportra oszthatók: az elsőt nevezhetjük materno-foetalis anaesthesiának, amikor az anyának beadott gyógyszer révén az anyai hatásokkal is számolnunk kell; a másik a szelektív foetalis analgesia-anaesthesia, amikor a gyógyszert kizárólag a magzatba juttatjuk be.
Laparotomia-hysterotomia során alkalmazzák az első csoportba tartozó legkézenfekvőbb módszert, az anyai általános anaesthesiát. Az inhalációs narkotikumok könnyedén átjutnak a placentán és a magzati anaesthesiához szükséges koncentrációt érnek el. A műtét során a magzat mozgása esetén az anaesthesia közvetlenül a magzatnak adott fentanyllal és pancuroniummal egészíthető ki. Az általános anaesthesia előnye a fájdalomcsillapító és stresszválaszt csökkentő hatásán túl, hogy uterus atoniát és magzati immobilitást eredményez, ami műtéttechnikai jelentőséggel bír. Hátránya, hogy magas az anyai kockázat, az uterus atonia miatt nagyobb valószínűséggel lehet vérzés, valamint nagy a költségvonzata.
Az anyai regionális (epiduralis vagy spinalis) anaesthesia a magzatot nem érzésteleníti.
Az anyai intravenás anaesthesia lehetőségét fentanyl és benzodiazepinek esetében vizsgálták. 1 μg/kg fentanyl iv. beadását követően a foeto-maternalis plazmaszint arány 0,31:1. Az opiátok tehát átjutnak a placentán, de nem megfelelő mértékben. Magasabb koncentrációkat viszont az anyai légzésdepresszió veszélye miatt nem lehet alkalmazni. A benzodiazepinek szabadon átjutnak a magzati keringésbe, 5-10 perc alatt kialakul az egyensúly, azonban szedációt okoznak, illetve alkalmazásukat követően az esetlegesen bekövetkező szülés után az újszülött reakciókészsége, viselkedési válaszai nem megfelelőek.
A szelektív foetalis analgesia-anaesthesia módszerei közül a fájdalomcsillapító gyógyszerek magzatba ultrahangvezérelt punctióval történő subcutan vagy intramuscularis injekciója részben a technikai nehézség miatt nem terjedt el, még inkább azonban azon megfontolás miatt, miszerint a leggyakoribb fájdalmas beavatkozások vagy maguk is ugyanúgy egyetlen tűszúrást jelentenek, mint a fájdalomcsillapító beadása volna (pl. biopsziák), vagy a beavatkozás jellegéből adódóan magzati véna biztosítását feltételezik (pl. intrauterin transzfúzió), ez esetben pedig célszerűbb ezen az úton bejuttatni a kívánt szert.
Magzati intravénás injekció beadására a gyakorlatban két lehetőség kínálkozik. A vena umbilicalis punkciója ugyan nem okoz fájdalmat a magzatnak, de a köldökzsinórban kialakuló haematoma veszélye miatt pusztán fájdalomcsillapítási céllal a gyógyszer itt történő bejuttatása túl kockázatos és nem javasolt. A vena hepatica punkció a hasfali penetráció miatt maga is fájdalommal jár, így csupán fájdalomcsillapítási céllal történő kivitelezése nem biztos, hogy előnyös. Ha azonban egy beavatkozás lényege miatt (pl. transzfúzió) a vena hepaticát mindenképpen kanülálni kell, 10 μg/kg fentanyl beadásával a magzati stresszreakció mérhetően csökkenthető (lásd még a témával foglalkozó II. cikkünkben is).
Kézenfekvő és könnyen kivitelezhető módja lenne a magzati fájdalomcsillapításnak, ha intraamnialis injekcióval juttathatnánk be a megfelelő szert, például valamilyen opioidot. Az intraamnialisan, azaz a magzatvízbe befecskendezett pethidinnel végzett kísérletek azonban a rossz perkután abszorpció miatt csak szubterápiás magzati szinteket igazoltak. A sufentanyl magzatvízből történő felszívódását juhokon vizsgálva kedvezőbb eredményt kaptak, a felnőtt emberi terápiás szérumkoncentrációnak megfelelő szint alakult ki a magzatban, azonban a humán vonatkozások egyelőre nem ismertek, így a módszer gyakorlati alkalmazása még várat magára.
Összegezve tehát azt mondhatjuk, hogy a felmerülő fájdalomcsillapítási lehetőségek közül az anyai-magzati általános anaesthesia és a magzati intravénás anaesthesia a megfelelő esetekben alkalmazva egyértelműen jótékony hatású, de nem zárható ki a jövőben a magzatot transplacentarisan (anyai intravénás injekció útján) vagy intraamnialis injekciót követően elérő fájdalomcsillapítók alkalmazhatósága sem. Ezek az eljárások azonban még további vizsgálatokat igényelnek.
Dr. Deli Tamás
(2011. október)
Forrásokat részletesen lásd:
Deli T., Szeverényi P.: Magzati fájdalom és intrauterin fájdalomcsillapítás - a fájdalom neuroanatómiája, ontogenesise és fiziológiája. Orv Hetil. 2010 Mar 14;151(11):443-8.
Deli T, Szeverényi P.: Magzati fájdalom és intrauterin fájdalomcsillapítás - az intrauterin fájdalom hosszú távú káros hatásai, okai és csillapítása. Orv Hetil. 2010 Apr 25;151(17):702-6.
Az elmúlt évtized során a méhen belül növekvő magzat fájdalomérzetének meglétével vagy hiányával kapcsolatban komoly nemzetközi tudományos vita bontakozott ki. A téma nemcsak a területtel foglalkozó néhány kutatócsoport hozzászólását váltotta ki, de jelentős társadalmi, vallási, politikai vihart is kavart, továbbá nem elhanyagolhatóak a jogi, etikai, filozófiai aspektusai sem.
Az Amerikai Egyesült Államok számos államában évek óta politikai téma a 20. posztkoncepcionális hét utáni terhességmegszakítás során a magzat által érzett fájdalom jogi deklarálása, az anya erre vonatkozó megfelelő felvilágosításának, illetve a beavatkozás előtt alkalmazott, a magzati analgesiát biztosító eljárások felajánlásának törvénybe foglalása. Az erre vonatkozó szövetségi törvényjavaslatot a washingtoni Kongresszus demokrata többsége 2006-ban elutasította, ugyanakkor több állam törvényhozása valószínűként említi a terhességmegszakításra vonatkozó törvényében a magzati fájdalom lehetőségét a 20. posztkoncepcionális héttől. Egyesek pedig ennél is tovább mennek: 2005 óta hatályos Arkansasban az „Unborn Child Pain Awareness and Prevention Act” („A meg nem született gyermek fájdalomérzéséről és -megelőzéséről szóló törvény”) és Georgiában a „Woman’s Right to Know Act” („Amit a nőnek joga van tudni” törvény), mely pénzbírsággal és a szakma gyakorlásától való eltiltással rendeli büntetni a magzati fájdalomról az anyát nem tájékoztató, illetve magzati fájdalomcsillapítást fel nem ajánló orvost. A kampány széles körben folyik katolikus, abortuszellenes és emberi jogi csoportok aktív részvételével, de a vita tudományos megfontolásokon túlmutató aspektusai teret kapnak olyan neves szakmai folyóiratokban is, mint például a British Medical Journal vagy a JAMA (Journal of the American Medical Association).
A mindennapi orvosi gyakorlatban a kommunikálni képtelen állapotban levő betegek esetében a fájdalomcsillapítás szükségessége és alkalmazása megkérdőjelezhetetlen. Napjainkban már az sem vitatott, hogy az újszülöttek fájdalomcsillapítása is orvosi kötelesség, noha Anand és munkatársainak az 1980-as években folytatott kutatásai előtt az újszülöttek fájdalomérző képességét ugyanúgy megkérdőjelezték, mint napjainkban a magzatokét. A hatályos hazai állatvédelmi törvény (a világ legtöbb fejlett országához hasonlóan) csillapítani rendeli az állatok fájdalmát állatkísérletek során (1998. XXVIII. tv. 28.§ (1): „Az állatkísérletet általános vagy helyi érzéstelenítéssel, fájdalomcsillapítással ... kell végezni.”), vagyis például a IV-VI. corticalis rétegek hiányában fejlett agykéreggel nem is rendelkező békák esetében a fájdalomcsillapítás törvényileg kötelező. Mindezeket, valamint a következő cikkeinkben részletesen bemutatandó elméleti megfontolásokat is figyelembe véve úgy gondolom, előbb-utóbb hazánkban is elkerülhetetlen lesz törvényileg szabályozni a magzat fájdalomcsillapításhoz való jogát. Addig is azonban minden – de különösen a szülészetben és szülészeti aneszteziológiában tevékenykedő – orvos kollégának magának kell kialakítani egyéni erkölcsi és szakmai álláspontját a méhen belüli emberi magzat fájdalomérzetével és fájdalomcsillapításával kapcsolatban. Cikksorozatunkkal ehhez kívánunk ismereteket és segítséget nyújtani.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- A magzati stresszválasz bizonyítékai
A magzati fájdalomérzet szubjektív, “megélt” komponensének pusztán spekulatív, feltevéseken alapuló tárgyalásán túl akkor van módunk tudományos-orvosi igénnyel gondolkodni a témáról, ha tisztában vagyunk a nocicepcióban szerepet játszó idegrendszeri struktúrák egyedfejlődés során történő megjelenésének és “bekapcsolásának” időbeliségével, illetve az objektív stresszválasz neuroendokrin és cardiovascularis manifesztációit mérni tudjuk.
Az első trimeszter végére megjelennek a perifériás fájdalomérző receptorok (nociceptorok), ezek a C-rostok révén kapcsolatba lépnek a gerincvelővel, ahol addigra már működnek az első – még nem a nocicepcióval összefüggő – reflexek, és azonosíthatók az agykéreg primitív kezdeményei, bár ekkor még az agy többi részétől izoláltan. Mivel a tudatosuló érzékelés alapfeltételének tekintjük, hogy az ingerület érje el a cortexet, a magzat fájdalomérzetének kulcsát egyesek a thalamo-corticalis kapcsolatok kialakulásának időpontja előtt lehetetlennek tartják, és ezt megerősítve látják azáltal is, hogy a magas szintű kérgi tevékenységet jelző módszerek, mint az EEG és a kiváltott potenciálok, csak a 3. trimeszterben utalnak fejlett agykérgi aktivitásra. Utóbbi persze nem alapfeltétele a fájdalomérzet kialakulásának, ráadásul az első primitív EEG jelek már 19-20 hetes extrém koraszülöttek esetében is regisztrálhatóak. A thalamo-corticalis projekciók megjelenése előtt azonban azért nem zárhatjuk ki, hogy a nociceptív ingerület eléri az agykérget, mert számolnunk kell a 15. héten megjelenő, és a 17. és 25. gestatiós hét között a szomatoszenzoros cortexnél emberben 4-szer vastagabb, a kéreg alatt elhelyezkedő ún. „subplate zóná”-val. Ez az átmenetileg jelen levő agyi struktúra mind a neocortexből, mind thalamusból (már a 17. héttől) kap afferenseket, ezen kívül elősegíti a később megjelenő közvetlen thalamo-corticalis kapcsolatok kialakulását. A subplate zóna sejtjei tehát mintegy interneuronként továbbíthatják a thalamusba beérkező információt az agykéreg felé, mielőtt a kettő közvetlen összeköttetése kialakul.
Az agykéreg aktiválódásának objektív jeleként értékelhető, a fentebb említett EEG válaszokon túl kvantifikálhatóak az intrauterin magzat fájdalominger hatására bekövetkező neuroendokrin és cardiovascularis objektív válaszreakciójának paraméterei is. Giannakoulopoulos és kollégái intrauterin transzfúziók során bekövetkező noradrenalin, kortizol és β-endorfin szint emelkedéseket határoztak meg. Azt találták, hogy a vena hepatica hasfalon keresztül történt punctiója után közvetlenül, illetve a transzfúzió végén ismételten levett vérminták hormonkoncentrációja között szignifikáns különbség volt már 18 hetes magzatnál is: a β-endorfin szintje 590%-kal, a kortizol szintje 183%-kal, a noradrenalin szintje pedig 196%-kal emelkedett. Amennyiben a transzfúziót a vena umbilicalison keresztül, azaz a fájdalomérző végződést nem tartalmazó köldökzsinór punctiója útján végezték, a stresszhormonok szintje szignifikánsan nem emelkedett meg.
Smith és munkacsoportja már a 16. gesztációs héten kifejezett cardiovascularis reakciót figyelt meg a magzat hasfalának átszúrása kapcsán, magzati Doppler ultrahangvizsgálat során: a stresszre adott válaszként bekövetkező, ún. „brain-sparing” vérkeringési redistributiós mechanizmus részeként 1-2,5 standard deviációnyi csökkenést regisztráltak az arteria cerebri media pulzatilitási indexében, míg az arteria renalisban és az arteria femoralisban a rezisztencia index emelkedett. A stresszhormonszintek alakulásához hasonlóan ezek a változások sem jelentkeztek köldökzsinór punctiót követően. Ha pedig a hepaticus véna punctiójával megvalósított intrauterin transzfúzió elején 10 μg/kg fentanylt adtak be fájdalomcsillapításul, a β-endorfin szintjének emelkedésében és az arteria cerebri media pulzatilitási index csökkenésében jelentkező stresszválasz szignifikánsan csökkent, míg a kortizolválaszra kifejtett hatás nem bizonyult szignifikánsnak.
Bár a szubjektivitás elemeit sem nélkülözi, mégis elég megbízhatóan vizsgálhatóak az extrém koraszülöttek fájdalmas ingerekre adott viselkedési és reflex reakciói is. Már 23 hetes gesztációs korú koraszülöttek olyan mozdulatokkal és arckifejezéssel reagálnak a sarok megszúrására, amilyennel egy idősebb csecsemő is kifejezné a fájdalmát: összehúzzák a szemüket, kinyitják a szájukat, ökölbe szorítják a kezüket és elrántják a lábukat.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- A méhen belül elszenvedett fájdalom hosszú távú káros hatásai
Cikksorozatunk következő részében arra keressük a válszt, milyen hosszú távú testi és lelki káros hatások mutathatók ki akár évekkel a magzatot méhen belül ért fájdalom- és stresszingert követően.
Számos kutatócsoport és vizsgálat eredményei igazolják, hogy a fájdalomingereknek nem pusztán azonnali stresszválaszban jelentkező, illetve pillanatnyi affektív-emocionális hatásai vannak. A magzati fájdalom témájának jelentőségét éppen az adja, hogy – tulajdonképpen függetlenül attól, bizonyítható-e a magzati fájdalom szubjektív, emocionális komponensének megléte – a legalább stresszválaszt kiváltó nociceptív inger tartós, gyakran irreverzíbilis változásokat idézhet elő. A későbbi élet során fokozódik a noxára adott objektív és szubjektív stresszválasz, csökken a fájdalomküszöb és hiperszenzitivitás alakul ki, a fájdalomhoz való kóros viszonyulás neurosist, szorongást eredményez. A túlzott vegetatív válaszreakciók miatt hosszú távon fokozódik a cardiovascularis betegségek kockázata. Ezeknek a változásoknak a hátterében jól meghatározható patofiziológiai jelenségek állnak, jelentőségüket pedig mind állatkísérletekben, mind humán megfigyelések során igazolták.
Újszülött patkányokban (amelyek fejlettségét a késői humán magzati életnek megfelelő szintűnek tartják) a bőrön ejtett sérülés helyén a szenzoros idegek burjánzása mutatható ki. Ez a jelenség önmagában is magyarázhatja a fájdalomingerre mutatott tartós hyperszenzitivitást, amit például ismételt sarokszúrást követően humán újszülötteknél is leírtak.
A periférián bekövetkező változások mellett a központi idegrendszer is tartós átalakuláson mehet át a korai nociceptív inger hatására. A fejlődésben és dinamikus átalakulásban levő központi idegrendszer plaszticitása révén fokozottan érzékeny különösen az erős és ismételt stimulusokra: abnormális és tartósan megmaradó új szinaptikus kapcsolatok alakulhatnak ki, illetve az egyébként normálisan is meglevő szinaptikus kapcsolatok tartósan szenzitizálódhatnak, megnövekedett receptorszám vagy fokozott neurotranszmitter-/stresszhormon-elválasztás jelenhet meg. Éretlen humán és patkány újszülöttek vizsgálatával egyértelműen bebizonyították, hogy az ismételten alkalmazott fájdalominger a gerincvelő szintjén tartós szenzitizációt eredményez.
Ha patkány újszülötteket akár csak rövid időre is korai stressznek tesznek ki, tartós hosszú távú változások figyelhetők meg a későbbi neuroendokrin és viselkedési stresszválasz-reakcióikban. A korai fizikális stressz eredményeként nő a hippocampalis glukokortikoid receptorok száma és élethosszig tartóan megváltozik a stresszre adott viselkedési válaszuk, emellett stresszhelyzetben nagyobb és tartósabb kortikoszteroidkoncentráció-emelkedést produkálnak. Ha terhes patkányokat mindössze 3 napon keresztül hydrocortison hatásnak tesznek ki, az utódok hosszú távú fejlődése és viselkedése módosul.
Hasonló következtetésekre jutottak főemlősökkel folytatott kutatások során is. Rhesus majmoknak a 3. trimeszterben egy adagban és a humán gyógyászatban használatoshoz hasonló dózisban adott dexamethasone degeneratív változásokat okozott a hippocampusban, különösen annak CA3 régiójában. Kéthetes ACTH adagolást követően romlik a motoros koordináció és izomtónus, csökken a figyelem és fokozódik az irritabilitás. A terhes Rhesus majmok által megélt stressz tartós viselkedési és hormonális (emelkdett ACTH és kortizol) választ eredményez az újszülöttben stresszhelyzet esetén, ennek hátterében legalábbis részben az anyai kortizol transplacentaris transzferje állhat.
Számos vizsgálat áll rendelkezésünkre a téma humán vonatkozásairól is. Azok a koraszülöttek, akiket 4 hétig neonatális intenzív osztályon (NIC) kezeltek, a későbbiekben fájdalomingerre szignifikánsan nagyobb cardiovascularis választ produkáltak, mint kontroll, szintén koraszülött társaik. A korai (a NIC-ben elszenvedett) fájdalomingerek szerepére hívja fel a figyelmet az is, hogy extrém koraszülöttek esetében a későbbi életben jóval gyakrabban jelentkeznek ismeretlen eredetűnek bizonyuló szomatikus panaszok, fájdalmak, mint azoknál, akik egészségesen és időre születnek. Az egyszeri korai fájdalmas élmény jelentőségére mutat rá az a sokat idézett vizsgálat, amikor 4-6 hónapos korú csecsemők rutin vakcinációja során rögzítették videón a viselkedési válaszokat, majd ezeket objektív szempontok alaján elemezték. Kiderült, hogy egy viselkedési szempontokat magába foglaló fájdalom skálán szignifikánsan magasabb pontot értek el és hosszabb ideig sírtak azok, akik újszülöttként fájdalomcsillapítás nélküli circumcisión estek át, mint azok, akiket vagy nem metéltek körül, vagy a beavatkozáshoz lokálisan anesztetikus krémet használtak. A perinatalis stressz fontosságát húzza alá az is, hogy a műszeres szülésbefejező műtéttel világra jött újszülöttek esetében a csecsemőkori védőoltások beadásakor nagyobb kotrizolszint-emelkedés mutatható ki a nyálban és hosszabb ideig sírnak, mint a normál szülésen átesettek. A kevesebb magzati stresszel járó elektív császármetszéssel világra segítettek esetében ugyanerre a fájdalomingerre adott válaszként szekretált stresszhormon koncentrációja kisebb és a sírás is rövidebb ideig tart, mint a hüvelyi szülésen átesett kontrollcsoportban.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- A magzati fájdalom intrauterin és perinatális okai
A magzati fájdalommal foglalkozó cikksorozat negyedik részében azokat a helyzeteket vesszük sorra, amikor egyáltalán felmerül annak a lehetősége, hogy a magzat fájdalmat élhet át.
A középidős terhességmegszakítás csak az egyik, ám messze a legnagyobb vihart kavaró forrása a magzati fájdalomnak, amint arról a cikksorozat első részében már szó volt. A magzati fájdalomcsillapítás alkalmazása mellett érvelők egyrészt a korábban részletesen tárgyalt késői káros hatások megelőzésére hivatkoznak, másrészt pedig a szenvedés csökkentését erkölcsi és orvosi kötelességnek is tekintik, még ha „csak” egy magzatról van is szó. Az abortus mint a magzat fájdalmának oka azonban az összes többi, alább felsorolt fájdalomforrástól különbözik abban, hogy a magzatnak okozott hosszú távú károk nem képezhetik megfontolás tárgyát, hiszen a beavatkozás célja éppen az élet megszakítása, vagyis nincsen „hosszú táv”. Tehát az erkölcsi megfontolások kerülnek előtérbe, így pedig a fájdalom objektív komponense helyett a szubjektív, megélt, tudatosuló aspektus válik kulcsfontosságúvá, ami – jellegéből adódóan – a vitát nehezen eldönthetővé teszi. A magzat idegrendszeri fejlettségének oldaláról már tárgyaltuk a kérdést, e helyen pedig megállapíthatjuk: a terhességmegszakítás során végzett beavatkozások jellege szintén nem zárja ki, hogy a magzatban fájdalomérzet jelentkezzen. Akár a beadott kálium okozta depolarizáció, akár a méh izomzatának indukált kontrakciói által kiváltott romló placentaris perfusio és a következményes szöveti ischaemia, akár pedig a műszerek általi megragadás vagy darabolás könnyen belátható módon fájdalomhoz vezethet.
A magzati fájdalom másik nagy csoportját képezik az invazív intrauterin beavatkozások. Ezek „nyitott” (laparotomia/hysterotomia révén megvalósuló) és „zárt” (endoszkópos vagy punkciós) eljárások. Előbbire például diaphragma hernia, sacrococcygealis teratoma, meningomyelocele stb., utóbbiakra – jóval gyakrabban – például magzati transzfúzió, intrauterin szövetbiopszia, foetalis cystoscopia, thoraco-amnialis shunt beültetése stb. kapcsán kerülhet sor. Itt megjegyzendő, hogy a köldökzsinór punctiója a nociceptorok hiánya és a korábbi cikkekben már ismertetett kísérleti adatok alapján is feltehetően nem vált ki magzati stresszválaszt.
Maga a szülés is stresszt okoz a magzatnak. Spontán hüvelyi szülés után közvetlenül a magzati noradrenalinszint 10-20-szorosa a szülés előttinek, és többszöröse az anyáénak. Ez segítheti a légzés adaptációját, mivel a katekolaminok elősegítik a pulmonalis folyadék reszorpcióját, ugyanakkor magyarázhatja az elektív császármetszéssel születettek gyengébb adaptációs készségét, hiszen bennük a stresszhormonok (kortizol, noradrenalin, metenkefalin, β-endorfin) szintjének kisebb mértékű az emelkedése. Figyelmet érdemel, hogy szülésbefejező műtétek után az újszülöttek stresszhormonszintje jelentősen magasabb, mint normál szülést követően. Ez egyrészt a szülésbefejező műtétet közvetlenül megelőző hypoxiának, másrészt magának a műszeres beavatkozásnak lehet a következménye.
Számos evidencia támasztja alá, hogy közvetlen magzati nociceptív inger hiányában is jelentkezhetnek hosszú távú káros hatások az újszülöttben, ha a neuroendocrin stresszválaszhoz hasonló hormonalis állapotot transplacentarisan bejutó kortikoszteroidok idéznek elő. Ennek forrása lehet az anya stresszállapota, de akár a külsőleg beadott dexamethasone is, ami mindenképpen szem előtt tartandó a napi szülészeti rutinban alkalmazott IRDS profilaxis bizonyos határesetekben történő indikációja során.
Feltételezhető, hogy bizonyos kórállapotok, melyek a felnőttben erős fájdalommal járnak, intrauterin bekövetkezésük esetén szintén fájdalmasak a magzatnak. Ezek szerencsére ritkák, de például egy röviddel a születés után felismert torqualt ovarialis cysta feltehetően már a születés előtti utolsó napokban is fájdalommal járhatott.
Végül említést érdemelnek azok a koraszülöttek, akik ugyan valamilyen ok miatt már nem intrauterin vannak, de idegrendszeri fejlettségük megegyezik az azonos gesztációs korú, csak náluk szerencsésebb, s így még a méh oltalmát élvező társaikéval. Ők a NIC-ben vannak kitéve számos fájdalmas, de legalábbis stresszt jelentő ingernek, ezért is fontos esetükben a „minimal handling”.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Az intrauterin fájdalomcsillapítás lehetőségei
A magzati fájdalomérzettel kapcsolatos bárminemű eszmefuttatásnak praktikus haszna csak akkor lehet, ha ennek a fájdalomnak a csillapítására a gyakorlatban kínálkozik valamilyen módszer. Cikksorozatunkat lezáró írásunkban a szóba jövő lehetőségeket foglaljuk össze.
A magzati fájdalomcsillapítás lehetséges módszerei két csoportra oszthatók: az elsőt nevezhetjük materno-foetalis anaesthesiának, amikor az anyának beadott gyógyszer révén az anyai hatásokkal is számolnunk kell; a másik a szelektív foetalis analgesia-anaesthesia, amikor a gyógyszert kizárólag a magzatba juttatjuk be.
Laparotomia-hysterotomia során alkalmazzák az első csoportba tartozó legkézenfekvőbb módszert, az anyai általános anaesthesiát. Az inhalációs narkotikumok könnyedén átjutnak a placentán és a magzati anaesthesiához szükséges koncentrációt érnek el. A műtét során a magzat mozgása esetén az anaesthesia közvetlenül a magzatnak adott fentanyllal és pancuroniummal egészíthető ki. Az általános anaesthesia előnye a fájdalomcsillapító és stresszválaszt csökkentő hatásán túl, hogy uterus atoniát és magzati immobilitást eredményez, ami műtéttechnikai jelentőséggel bír. Hátránya, hogy magas az anyai kockázat, az uterus atonia miatt nagyobb valószínűséggel lehet vérzés, valamint nagy a költségvonzata.
Az anyai regionális (epiduralis vagy spinalis) anaesthesia a magzatot nem érzésteleníti.
Az anyai intravenás anaesthesia lehetőségét fentanyl és benzodiazepinek esetében vizsgálták. 1 μg/kg fentanyl iv. beadását követően a foeto-maternalis plazmaszint arány 0,31:1. Az opiátok tehát átjutnak a placentán, de nem megfelelő mértékben. Magasabb koncentrációkat viszont az anyai légzésdepresszió veszélye miatt nem lehet alkalmazni. A benzodiazepinek szabadon átjutnak a magzati keringésbe, 5-10 perc alatt kialakul az egyensúly, azonban szedációt okoznak, illetve alkalmazásukat követően az esetlegesen bekövetkező szülés után az újszülött reakciókészsége, viselkedési válaszai nem megfelelőek.
A szelektív foetalis analgesia-anaesthesia módszerei közül a fájdalomcsillapító gyógyszerek magzatba ultrahangvezérelt punctióval történő subcutan vagy intramuscularis injekciója részben a technikai nehézség miatt nem terjedt el, még inkább azonban azon megfontolás miatt, miszerint a leggyakoribb fájdalmas beavatkozások vagy maguk is ugyanúgy egyetlen tűszúrást jelentenek, mint a fájdalomcsillapító beadása volna (pl. biopsziák), vagy a beavatkozás jellegéből adódóan magzati véna biztosítását feltételezik (pl. intrauterin transzfúzió), ez esetben pedig célszerűbb ezen az úton bejuttatni a kívánt szert.
Magzati intravénás injekció beadására a gyakorlatban két lehetőség kínálkozik. A vena umbilicalis punkciója ugyan nem okoz fájdalmat a magzatnak, de a köldökzsinórban kialakuló haematoma veszélye miatt pusztán fájdalomcsillapítási céllal a gyógyszer itt történő bejuttatása túl kockázatos és nem javasolt. A vena hepatica punkció a hasfali penetráció miatt maga is fájdalommal jár, így csupán fájdalomcsillapítási céllal történő kivitelezése nem biztos, hogy előnyös. Ha azonban egy beavatkozás lényege miatt (pl. transzfúzió) a vena hepaticát mindenképpen kanülálni kell, 10 μg/kg fentanyl beadásával a magzati stresszreakció mérhetően csökkenthető (lásd még a témával foglalkozó II. cikkünkben is).
Kézenfekvő és könnyen kivitelezhető módja lenne a magzati fájdalomcsillapításnak, ha intraamnialis injekcióval juttathatnánk be a megfelelő szert, például valamilyen opioidot. Az intraamnialisan, azaz a magzatvízbe befecskendezett pethidinnel végzett kísérletek azonban a rossz perkután abszorpció miatt csak szubterápiás magzati szinteket igazoltak. A sufentanyl magzatvízből történő felszívódását juhokon vizsgálva kedvezőbb eredményt kaptak, a felnőtt emberi terápiás szérumkoncentrációnak megfelelő szint alakult ki a magzatban, azonban a humán vonatkozások egyelőre nem ismertek, így a módszer gyakorlati alkalmazása még várat magára.
Összegezve tehát azt mondhatjuk, hogy a felmerülő fájdalomcsillapítási lehetőségek közül az anyai-magzati általános anaesthesia és a magzati intravénás anaesthesia a megfelelő esetekben alkalmazva egyértelműen jótékony hatású, de nem zárható ki a jövőben a magzatot transplacentarisan (anyai intravénás injekció útján) vagy intraamnialis injekciót követően elérő fájdalomcsillapítók alkalmazhatósága sem. Ezek az eljárások azonban még további vizsgálatokat igényelnek.
Dr. Deli Tamás
(2011. október)
Forrásokat részletesen lásd:
Deli T., Szeverényi P.: Magzati fájdalom és intrauterin fájdalomcsillapítás - a fájdalom neuroanatómiája, ontogenesise és fiziológiája. Orv Hetil. 2010 Mar 14;151(11):443-8.
Deli T, Szeverényi P.: Magzati fájdalom és intrauterin fájdalomcsillapítás - az intrauterin fájdalom hosszú távú káros hatásai, okai és csillapítása. Orv Hetil. 2010 Apr 25;151(17):702-6.