A méhnyakrák kezelése terhesség alatt
A malignus daganatokkal szövődött terhességek incidenciája 1:1100. Ezek között – az emlő- és a pajzsmirigydaganatok után – a harmadik helyen a méhnyakrák áll. Minden 8500. (más adatok szerint akár minden 2000.) terhes méhnyakrákos. Kezelésük irányelvei a következőkben foglalhatók össze1.
Frissen felismert enyhébb cervix cytologiai eltérés esetén (ASCUS, LSIL, AGC-NOS) elegendő a szülés után legalább 6 héttel, a regenerációs folyamatok lezajlása után ismételt cytlogiai és colposcopos vizsgálatot végezni. Súlyos dysplasia lehetőségét felvető HSIL vagy AGC esetén 3 hónap múlva megismételt cytologia és colposcopia javasolt. Invasiv folyamat gyanújának fennállásakor szövettani mintavétel indokolt, mely történhet colposcopos kontroll melletti „punch” biopsia, LEEP vagy conisatio formájában. Utóbbi esetében a terhesség megőrzésére való törekvés eredményezi, hogy a nem épben történő kimetszés a nem terhes állapothoz képest meglehetősen gyakori (>40%), valamint sokszor van szükség a jelentősen vérzékenyebb terhes méh miatt transfusióra (kb. 10%). Ha mégis conisatióra kerül sor, különös óvatossággal kell eljárni. Kerülendő a burok vagy lepény sérülése, nem végezhető cervix abrasio és cervicalis drainage, szükség esetén cerclage-zsal való kiegészítés is megfontolandó, a várhatóan fokozottabb vérvesztés okozta anaemia pedig a magzat igényeire is tekintettel késlekedés nélkül korrigálandó transfusióval.
Amennyiben a szövettani vizsgálat cervicalis intraepithelialis neoplasiát (CIN) igazol, akár az épben történt a kimetszés, akár a resectiós vonalat elérő dysplasia esetében törekedni lehet a további beavatkozások terhesség utánra történő halasztására. Ennek hátterében az áll, hogy mind a cervix cytologia igazolta eltérések, mind a szövettanilag igazolt dysplasia 6 hónapra vonatkozó spontán regressziós aránya jobb terhesekben és a postpartum időszakban, mint nem terhesekben. CIN I esetén elegendő a szülés utáni kontroll, CIN II és III esetében 3 havonta cytologiai és colposcopos kontroll, az elváltozás rosszabbodása vagy invazivitás felmerülése esetén ismételt biopszia végzendő. A hüvelyi szülés nem ellenjavallt.
Az invazív méhnyakrák kezelése egyénre szabottan történik a daganat stádiumának, a terhesség korának és a terhes adekvát tájékoztatást követően kinyilvánított szándékának figyelembe vételével. A stádium megállapításánál a fizikális vizsgálat a graviditás miatt korlátozott értékű, a CT vizsgálat helyett inklább MR végzendő, a cysto- és rectosigmoideoscopia nem ellenjavallt. Az invazív méhnyakrák mielőbbi kezelést igényel. Kivétel ez alól az Ia1 stádium, konizáció során az épben kimetszve, nyirokérbetörés nélkül. Ez esetben a terhesség alatt a CIN II-III-hoz hasonlóan szoros cytologiai és colposcopos kontroll mellett hüvelyi szülés lehetséges. Ia2-IIb stádiumokban radicalis hysterectomia kimedencei lymphadenectomiával (Wertheim-műtét) és postoperatív irradiatio javasolt. A 20. gestatiós hétig a radicalis hysterectomia az in situ elhelyezkedő magzattal, később a magzat császármetszéssel történő világra segítése után történhet. Utóbbi esetben egyéni mérlegelés tárgyát kell képeznie a magzat életképességének, illetve érettségének kivárása, elősegítése (IRDS profilaxis). Méhnyakrákos terhes császármetszésekor corporalis metszés javasolt az esetlegesen az alsó szegmentumra terjedő tumormassza elkerülésének céljából. Amennyiben a beteg a terhesség továbbviseléséhez ragaszkodik, egyelőre még irodalmi ritkaságként ugyan, de találhatunk példát Ib stádiumban a terhesség első felében végzett abdominalis radicalis trachelectomiára (a méhnyak eltávolítása a méhtest megtartásával), melyet terminusig sikeresen továbbviselt terhesség követett (2 élveszülés/5 eset)2.
Dr. Deli Tamás
Forrás:
1. Cunningham F.G. et al.: Williams Obstetrics. 23rd Ed. 2010. McGraw-Hill Medical, New York. pp. 1201-1203.
2. Ungár L. et al.: Abdominal radical trachelectomy during pregnancy to preserve pregnancy and fertility. Obstet. Gynecol 2006 Sep;108(3 Pt 2):811-4.
A malignus daganatokkal szövődött terhességek incidenciája 1:1100. Ezek között – az emlő- és a pajzsmirigydaganatok után – a harmadik helyen a méhnyakrák áll. Minden 8500. (más adatok szerint akár minden 2000.) terhes méhnyakrákos. Kezelésük irányelvei a következőkben foglalhatók össze1.
Frissen felismert enyhébb cervix cytologiai eltérés esetén (ASCUS, LSIL, AGC-NOS) elegendő a szülés után legalább 6 héttel, a regenerációs folyamatok lezajlása után ismételt cytlogiai és colposcopos vizsgálatot végezni. Súlyos dysplasia lehetőségét felvető HSIL vagy AGC esetén 3 hónap múlva megismételt cytologia és colposcopia javasolt. Invasiv folyamat gyanújának fennállásakor szövettani mintavétel indokolt, mely történhet colposcopos kontroll melletti „punch” biopsia, LEEP vagy conisatio formájában. Utóbbi esetében a terhesség megőrzésére való törekvés eredményezi, hogy a nem épben történő kimetszés a nem terhes állapothoz képest meglehetősen gyakori (>40%), valamint sokszor van szükség a jelentősen vérzékenyebb terhes méh miatt transfusióra (kb. 10%). Ha mégis conisatióra kerül sor, különös óvatossággal kell eljárni. Kerülendő a burok vagy lepény sérülése, nem végezhető cervix abrasio és cervicalis drainage, szükség esetén cerclage-zsal való kiegészítés is megfontolandó, a várhatóan fokozottabb vérvesztés okozta anaemia pedig a magzat igényeire is tekintettel késlekedés nélkül korrigálandó transfusióval.
Amennyiben a szövettani vizsgálat cervicalis intraepithelialis neoplasiát (CIN) igazol, akár az épben történt a kimetszés, akár a resectiós vonalat elérő dysplasia esetében törekedni lehet a további beavatkozások terhesség utánra történő halasztására. Ennek hátterében az áll, hogy mind a cervix cytologia igazolta eltérések, mind a szövettanilag igazolt dysplasia 6 hónapra vonatkozó spontán regressziós aránya jobb terhesekben és a postpartum időszakban, mint nem terhesekben. CIN I esetén elegendő a szülés utáni kontroll, CIN II és III esetében 3 havonta cytologiai és colposcopos kontroll, az elváltozás rosszabbodása vagy invazivitás felmerülése esetén ismételt biopszia végzendő. A hüvelyi szülés nem ellenjavallt.
Az invazív méhnyakrák kezelése egyénre szabottan történik a daganat stádiumának, a terhesség korának és a terhes adekvát tájékoztatást követően kinyilvánított szándékának figyelembe vételével. A stádium megállapításánál a fizikális vizsgálat a graviditás miatt korlátozott értékű, a CT vizsgálat helyett inklább MR végzendő, a cysto- és rectosigmoideoscopia nem ellenjavallt. Az invazív méhnyakrák mielőbbi kezelést igényel. Kivétel ez alól az Ia1 stádium, konizáció során az épben kimetszve, nyirokérbetörés nélkül. Ez esetben a terhesség alatt a CIN II-III-hoz hasonlóan szoros cytologiai és colposcopos kontroll mellett hüvelyi szülés lehetséges. Ia2-IIb stádiumokban radicalis hysterectomia kimedencei lymphadenectomiával (Wertheim-műtét) és postoperatív irradiatio javasolt. A 20. gestatiós hétig a radicalis hysterectomia az in situ elhelyezkedő magzattal, később a magzat császármetszéssel történő világra segítése után történhet. Utóbbi esetben egyéni mérlegelés tárgyát kell képeznie a magzat életképességének, illetve érettségének kivárása, elősegítése (IRDS profilaxis). Méhnyakrákos terhes császármetszésekor corporalis metszés javasolt az esetlegesen az alsó szegmentumra terjedő tumormassza elkerülésének céljából. Amennyiben a beteg a terhesség továbbviseléséhez ragaszkodik, egyelőre még irodalmi ritkaságként ugyan, de találhatunk példát Ib stádiumban a terhesség első felében végzett abdominalis radicalis trachelectomiára (a méhnyak eltávolítása a méhtest megtartásával), melyet terminusig sikeresen továbbviselt terhesség követett (2 élveszülés/5 eset)2.
Dr. Deli Tamás
Forrás:
1. Cunningham F.G. et al.: Williams Obstetrics. 23rd Ed. 2010. McGraw-Hill Medical, New York. pp. 1201-1203.
2. Ungár L. et al.: Abdominal radical trachelectomy during pregnancy to preserve pregnancy and fertility. Obstet. Gynecol 2006 Sep;108(3 Pt 2):811-4.