A petefészek rezerv meghatározásának módszerei I. – általános ismeretek
Az asszisztált reprodukciós eljárások térnyerésével egyre nagyobb igény mutatkozik mind az orvos, mind a beteg részéről arra, hogy a petefészek működési tartalékait felmérjük. Számos klinikai és laboratóriumi mószer alkalmas erre, ezeknek a hatékonysága azonban rendkívül változatos.
Az ovarialis rezerv meghatározása, azaz annak a felmérése, hogy a petefészek várhatóan milyen mértékben képes megtermékenyítésre alkalmas érett petesejteket létrehozni, illetve az ovulációhoz kívánatos hormonális feltételeket biztosítani, az asszisztált reprodukciós technikák (ART) alkalmazása során nagy gyakorlati jelentőséggel bír. Mivel pedig ezen technikák alkalmazására részben a mind későbbi életkorra tolódó gyermekvállalási szándék (1969 és 1994 között a 30 évesnél idősebb először szülő nők aránya 4,1%-ról 21,2%-ra nőtt), mind az alkalmazott módszerek csiszolódása, tökeletesítése révén egyre nagyobb igény mutatkozik, a petefészek rezervkapacitásának felmérése is folyamatosan növekvő szerephez jut a meddőségi diagnosztikában és terápiában. A “jó” petefészek tartalékokkal rendelkező betegnél várhatóan sokkal könnyebb a peteérést gyógyszeresen stimulálni, kisebb dózisú gyógyszer is elég ehhez, nagyobb az esélye a sikeres beavatkozásnak és terhességnek, viszont fokozottabb körültekintéssel kell eljárni az esetleges túlstimuláció és az ebből adódó ovarium hyperstimulációs szindróma (OHSS), valamint a – technikától függően többé-kevésbé kontrollálható – többes terhesség nagyobb esélye miatt. “Rossz” ovarialis rezerv esetén mindezek fordítottja az igaz, “igen rossz” eredmények esetén a megjósolható sikertelenség miatt szinte fölöslegesnek is tűnhetnek a költséges és megterhelő, a meddőség kezelését szolgáló erőfeszítések.
A több, mint tucatnyi, napjainkban alkalmazott, az ovarialis rezerv felmérésére szolgáló módszer esetében kulcsfontosságú a cut-off értékek, vagyis a normálisnak és kórosnak tekintett leletek közötti határ igen körültekintő meghúzása. Amennyiben ugyanis fals pozitív eredménnyel a beteget a “reménytelen” kategóriába soroljuk, esetleg olyan valaki esik el az ART nyújtotta lehetőségektől, akinél talán egy kicsit agresszívebb stimulációs protokoll sikeres terhességet eredményezhetett volna. Ezért az ovarialis rezerv megbecsülésére szolgáló módszereknél a szenzitivitás, specificitás, pozitív és negatív prediktív érték adott cut-off határértékek alkalmazásakor szigorú kritériumok alapján határozandó meg. Ugyanez magyarázza, miért foglalkozik több tucatnyi klinikai vizsgálat ezen módszerek értékelésével és összehasonlításával. Az említett módszerek, úgymint a bazális szérum FSH és ösztradiol meghatározás, a clomifén-citrát stimulációs teszt, a szérum inhibin B és a szérum anti-müllerian hormon meghatározás, az antrális folliculusok ultrahangos számolása, a petefészek volumen meghatározása, az életkor, a különféle egyéb stimulációs tesztek és kombinált módszerek rövid bemutatásával és összehansonlításával a következő cikkben foglalkozunk.
Dr. Deli Tamás
(2011. július)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A petefészek rezerv meghatározásának módszerei II. – az eljárások összehasonlítása
A témával foglalkozó első cikkünkben áttekintettük, miért is jelent meg a meddőségi kezelésekben az ovarialis rezervkapacitás felmérésének igénye, illetve általánosságban milyen buktatókat rejtenek ezek a vizsgálatok. Jelen írásunkban az egyes módszereket mutatjuk be, illetve hasonlítjuk össze.
A legegyszerűbben elvégezhető “vizsgálat”, mely mindazonáltal meglehetősen pontos információt ad a petefészek működéséről és az ART (asszisztált reprodukciós technikák) sikerességének esélyéről, a beteg életkorának megkérdezése. Az életkor előrehaladtával az ART-vel fogant sikeres terhességek aránya meredeken esik, ennek illusztrálására két adat: saját petesejttel végzett in vitro fertilizáció és embryo transzfer (IVF-ET) után a transzferenkénti élveszülési arány 35 évesen kb. 40%, 40 évesen kb. 20%, 45 évesen már csak néhány százalék. Intracitoplazmatikus spermium injekció (ICSI) után pedig a kumulatív szülési arány 5 kezelési ciklust követően 20-39 évesen még 60%, 35-37 évesen 40%, 38-39 évesen 20% és 43 éves kor felett már csak 2%.
Szintén gyakran alkalmazott módszer a ciklus elején levett szérumminta FSH és ösztradiol koncentrációjának meghatározása. A 10 IU/l feletti FSH-szint a csökkent ovarialis rezervet és a nehezebb stimulálhatóságot jelzi. Noha a módszer az életkornál személyre szabottabban informál a petefészek állapotáról, a gyakorlatban időnként problémát jelent, ha nem a megfelelő ciklusnapon (optimálisan a 2. és 4. ciklusnap között) kerül levételre a vérminta. Ennek a problémának a kiküszöbölésére alkalmas két további, igen megbízható módszer: az antralis folliculusok számának hüvelyi ultrahanggal történő meghatározása (antral follicle count, AFC) és az anti-müllerian hormon (AMH) szérumszintjének meghatározása. Tekintve gyorsan növekvő népszerűségét és a betegek egyre nagyobb érdeklődését is, az AMH-ban rejlő lehetőségekkel, annak élettani és andrológiai vonatkozásaival a közeljövőben külön cikkben foglalkozunk.
A hüvelyi ultrahangos morfológiai petefészekvizsgálat egyrészt az ovarialis volumen, másrészt a petefészkekben található antralis folliculusok száma alapján tűnik alkalmasnak az ovarialis rezerv felmérésére. Számos klinikai vizsgálat igazolta, hogy míg az előbbi szenzitivitásban és specificitásban elmarad a többi elérhető módszertől, így fokozatosan kiszorul(t) a napi rutinból, addig az AFC gyakorlatilag az egyetlen olyan módszer, amely az ovarium stimulálhatóságánal előrejelzésében felveszi a versenyt az AMH-val. A módszer lényege, hogy hüvelyi transzducert használva meghatározzuk mindkét petefészekben a 2-10 mm-es antralis folliculusok számát. Normál esetben a vizsgálatot tetszőleges időpontban végezve legalább 5 ilyen tüszőt kell látnunk a megfelelő ovarialis rezerv feltételezéséhez. A módszer legfőbb hátrányaként a vizsgálófüggőség, azaz a laboratóriumi eljárásoknál természetesen nagyobb interobserver variabilitás említhető, azonban az ebből adódó hiba megfelelő ultrahangkészülékkel és vizsgálói rutinnal kiküszöbölhető.
Az eddig említett módszerek szenzitivitásuk és specificitásuk alapján alkalmasak az ovarialis rezerv és stimulálhatóság meghatározására. Számos klinikai vizsgálat alátámasztja ugyanakkor, hogy jelenleg elérhető formájában a szérum inhibin B meghatározás, valamint a különféle stimulációs tesztek (clomifen-citrát, FSH és GnRH stimuláció utáni ösztradiol, FSH, inhibin B és AMH szint meghatározás) nem alkalmasak a petefészekműködés megbízható előrejelzésére. Az egyes módszerek kombinált alkalmazásával (pl. a CONSORT formula és egyebek) kapcsolatban egyelőre nem bizonyított, hogy szignifikánsan jobb eredménnyel volna alkalmazható, mint a megfelelően megválasztott egyedi módszer, ugyanakkor egyértelműen nagyobb a költségvonzatuk.
Dr. Deli Tamás
(2011. július)
Forrás:
1. Fritz M.A., Speroff L.: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8th Edition. 2011. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, USA.
2. La Marca A. et al.: Anti-Mullerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART). Hum Reprod Update. 2010 Mar-Apr;16(2):113-30.
3. J.D. Gordon et al.: Szülészet, nőgyógyászat, infertilitás. Zafir Press, Budapest, 2009.
Az asszisztált reprodukciós eljárások térnyerésével egyre nagyobb igény mutatkozik mind az orvos, mind a beteg részéről arra, hogy a petefészek működési tartalékait felmérjük. Számos klinikai és laboratóriumi mószer alkalmas erre, ezeknek a hatékonysága azonban rendkívül változatos.
Az ovarialis rezerv meghatározása, azaz annak a felmérése, hogy a petefészek várhatóan milyen mértékben képes megtermékenyítésre alkalmas érett petesejteket létrehozni, illetve az ovulációhoz kívánatos hormonális feltételeket biztosítani, az asszisztált reprodukciós technikák (ART) alkalmazása során nagy gyakorlati jelentőséggel bír. Mivel pedig ezen technikák alkalmazására részben a mind későbbi életkorra tolódó gyermekvállalási szándék (1969 és 1994 között a 30 évesnél idősebb először szülő nők aránya 4,1%-ról 21,2%-ra nőtt), mind az alkalmazott módszerek csiszolódása, tökeletesítése révén egyre nagyobb igény mutatkozik, a petefészek rezervkapacitásának felmérése is folyamatosan növekvő szerephez jut a meddőségi diagnosztikában és terápiában. A “jó” petefészek tartalékokkal rendelkező betegnél várhatóan sokkal könnyebb a peteérést gyógyszeresen stimulálni, kisebb dózisú gyógyszer is elég ehhez, nagyobb az esélye a sikeres beavatkozásnak és terhességnek, viszont fokozottabb körültekintéssel kell eljárni az esetleges túlstimuláció és az ebből adódó ovarium hyperstimulációs szindróma (OHSS), valamint a – technikától függően többé-kevésbé kontrollálható – többes terhesség nagyobb esélye miatt. “Rossz” ovarialis rezerv esetén mindezek fordítottja az igaz, “igen rossz” eredmények esetén a megjósolható sikertelenség miatt szinte fölöslegesnek is tűnhetnek a költséges és megterhelő, a meddőség kezelését szolgáló erőfeszítések.
A több, mint tucatnyi, napjainkban alkalmazott, az ovarialis rezerv felmérésére szolgáló módszer esetében kulcsfontosságú a cut-off értékek, vagyis a normálisnak és kórosnak tekintett leletek közötti határ igen körültekintő meghúzása. Amennyiben ugyanis fals pozitív eredménnyel a beteget a “reménytelen” kategóriába soroljuk, esetleg olyan valaki esik el az ART nyújtotta lehetőségektől, akinél talán egy kicsit agresszívebb stimulációs protokoll sikeres terhességet eredményezhetett volna. Ezért az ovarialis rezerv megbecsülésére szolgáló módszereknél a szenzitivitás, specificitás, pozitív és negatív prediktív érték adott cut-off határértékek alkalmazásakor szigorú kritériumok alapján határozandó meg. Ugyanez magyarázza, miért foglalkozik több tucatnyi klinikai vizsgálat ezen módszerek értékelésével és összehasonlításával. Az említett módszerek, úgymint a bazális szérum FSH és ösztradiol meghatározás, a clomifén-citrát stimulációs teszt, a szérum inhibin B és a szérum anti-müllerian hormon meghatározás, az antrális folliculusok ultrahangos számolása, a petefészek volumen meghatározása, az életkor, a különféle egyéb stimulációs tesztek és kombinált módszerek rövid bemutatásával és összehansonlításával a következő cikkben foglalkozunk.
Dr. Deli Tamás
(2011. július)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A petefészek rezerv meghatározásának módszerei II. – az eljárások összehasonlítása
A témával foglalkozó első cikkünkben áttekintettük, miért is jelent meg a meddőségi kezelésekben az ovarialis rezervkapacitás felmérésének igénye, illetve általánosságban milyen buktatókat rejtenek ezek a vizsgálatok. Jelen írásunkban az egyes módszereket mutatjuk be, illetve hasonlítjuk össze.
A legegyszerűbben elvégezhető “vizsgálat”, mely mindazonáltal meglehetősen pontos információt ad a petefészek működéséről és az ART (asszisztált reprodukciós technikák) sikerességének esélyéről, a beteg életkorának megkérdezése. Az életkor előrehaladtával az ART-vel fogant sikeres terhességek aránya meredeken esik, ennek illusztrálására két adat: saját petesejttel végzett in vitro fertilizáció és embryo transzfer (IVF-ET) után a transzferenkénti élveszülési arány 35 évesen kb. 40%, 40 évesen kb. 20%, 45 évesen már csak néhány százalék. Intracitoplazmatikus spermium injekció (ICSI) után pedig a kumulatív szülési arány 5 kezelési ciklust követően 20-39 évesen még 60%, 35-37 évesen 40%, 38-39 évesen 20% és 43 éves kor felett már csak 2%.
Szintén gyakran alkalmazott módszer a ciklus elején levett szérumminta FSH és ösztradiol koncentrációjának meghatározása. A 10 IU/l feletti FSH-szint a csökkent ovarialis rezervet és a nehezebb stimulálhatóságot jelzi. Noha a módszer az életkornál személyre szabottabban informál a petefészek állapotáról, a gyakorlatban időnként problémát jelent, ha nem a megfelelő ciklusnapon (optimálisan a 2. és 4. ciklusnap között) kerül levételre a vérminta. Ennek a problémának a kiküszöbölésére alkalmas két további, igen megbízható módszer: az antralis folliculusok számának hüvelyi ultrahanggal történő meghatározása (antral follicle count, AFC) és az anti-müllerian hormon (AMH) szérumszintjének meghatározása. Tekintve gyorsan növekvő népszerűségét és a betegek egyre nagyobb érdeklődését is, az AMH-ban rejlő lehetőségekkel, annak élettani és andrológiai vonatkozásaival a közeljövőben külön cikkben foglalkozunk.
A hüvelyi ultrahangos morfológiai petefészekvizsgálat egyrészt az ovarialis volumen, másrészt a petefészkekben található antralis folliculusok száma alapján tűnik alkalmasnak az ovarialis rezerv felmérésére. Számos klinikai vizsgálat igazolta, hogy míg az előbbi szenzitivitásban és specificitásban elmarad a többi elérhető módszertől, így fokozatosan kiszorul(t) a napi rutinból, addig az AFC gyakorlatilag az egyetlen olyan módszer, amely az ovarium stimulálhatóságánal előrejelzésében felveszi a versenyt az AMH-val. A módszer lényege, hogy hüvelyi transzducert használva meghatározzuk mindkét petefészekben a 2-10 mm-es antralis folliculusok számát. Normál esetben a vizsgálatot tetszőleges időpontban végezve legalább 5 ilyen tüszőt kell látnunk a megfelelő ovarialis rezerv feltételezéséhez. A módszer legfőbb hátrányaként a vizsgálófüggőség, azaz a laboratóriumi eljárásoknál természetesen nagyobb interobserver variabilitás említhető, azonban az ebből adódó hiba megfelelő ultrahangkészülékkel és vizsgálói rutinnal kiküszöbölhető.
Az eddig említett módszerek szenzitivitásuk és specificitásuk alapján alkalmasak az ovarialis rezerv és stimulálhatóság meghatározására. Számos klinikai vizsgálat alátámasztja ugyanakkor, hogy jelenleg elérhető formájában a szérum inhibin B meghatározás, valamint a különféle stimulációs tesztek (clomifen-citrát, FSH és GnRH stimuláció utáni ösztradiol, FSH, inhibin B és AMH szint meghatározás) nem alkalmasak a petefészekműködés megbízható előrejelzésére. Az egyes módszerek kombinált alkalmazásával (pl. a CONSORT formula és egyebek) kapcsolatban egyelőre nem bizonyított, hogy szignifikánsan jobb eredménnyel volna alkalmazható, mint a megfelelően megválasztott egyedi módszer, ugyanakkor egyértelműen nagyobb a költségvonzatuk.
Dr. Deli Tamás
(2011. július)
Forrás:
1. Fritz M.A., Speroff L.: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8th Edition. 2011. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, USA.
2. La Marca A. et al.: Anti-Mullerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART). Hum Reprod Update. 2010 Mar-Apr;16(2):113-30.
3. J.D. Gordon et al.: Szülészet, nőgyógyászat, infertilitás. Zafir Press, Budapest, 2009.