A korai petefészek-kimerülés (POF) I. – diagnózis, etiológia
A korai petefészek-kimerülés átlagosan minden 100. európai nőnél megjelenő kórkép. Az akár igen fiatalon kialakuló petefészek-elégtelenség a korán jelentkező hormonális tünetek mellett a peteérés hiányával jár, lehetetlenné téve a gyermekvállalást.
A 40. életév előtt jelentkező hypergonadotrop hypogonadismust (azaz a petefészekműködést stimuláló agyalapi mirigy termelte hormonok emlekedett hormonszintjével és ezzel párhuzamosan a petefészek hiányzó működésével járó állapotot) és amenorrhoeát (a menstruatio hiányát) nevezzük korai petefészek-kimerülésnek, vagy az angol elnevezés rövidítése alapján POF-nak (premature ovarian failure). Klinikailag akkor állítható fel a diagnózis, ha 40 évesnél fiatalabb betegnél primer vagy secunder amenorrhoea jelentkezik (azaz a menstruatio be sem indul vagy a korábbi szabályos menses elmarad), a petefészek működését stimuláló hormon, az FSH szérumszintje pedig meghaladja a 40 IU/l-t legalább két alkalommal mérve, legalább néhány hét különbséggel. A betegség gyakorisgága a kaukázisi populációban 1%, Afkikában kissé gyakoribb (1,4%), míg Japánban ritkább (0,1%). Nagy statisztikák alapján előfordulása a primer és secunder amenorrhoeás betegek körében kb. 10-20% körüli, míg az autoimmun polyglandularis syndromás betegek között az I-es típusban 50-60%-os, a II-es típusban 5-10%-os gyakorisággal fordul elő.
A betegség hátterében számos etiológiai tényező lelhető fel, melyek öt nagy csoportba oszthatók, s így megkülönböztetünk genetikai, autoimmun, iatrogén, metabolikus és környezeti eredetű POF-ot, illetve – amennyiben a kiváltó ok nem azonosítható – idiopathiás formát. Az egyes defektusok részletes bemutatásának igénye nélkül a genetikai eredetű POF hátterében állhatnak számbeli és strukturális kromoszóma rendellenességek; jól definiált génmutációk, melyek például a tüszőérés szabályozásának folyamatában részt vevő fehérjék károsításával hozzák létre a rezisztens ovarium syndromát (ROS, vagy más néven Savage-syndroma); illetve a full mutáció esetén a fragilis X szindrómát okozó FMR1 gén premutációja is POF-hoz vezethet (erről ld. korábbi cikkünket ugyanebben a rovatban). Az autoimmun polyglanduláris syndromák részeként az immunológiai hátterű POF autoimmun Addison-kórhoz, thyreoiditishez, hypoparathyreosishoz, diabetes mellitushoz társulhat. Iatrogén tényezőként akár kemo- vagy radioterápia, akár az ovariumokon végzett vagy azokat közvetlenül nem is érintő kismedencei műtétek jöhetnek szóba a POF okaként, az anyagcsere-betegségek közül pedig metabolikus hatásai révén a galactosaemia okozhat petefészek-elégtelenséget. Emellett számos vírus (pl. mumps, herpes simplex vírus, citomegalovírus, varicella-zoster vírus stb.) tranziens oophoritist kiváltó hatását, toxin és vegyszer (pl. dohányzás, nehézfémek, peszticidek) petefészek-károsító tulajdonságát, illetve az epilepszia betegség fennállását is összefüggésbe hozták már a petefészek korai kimerülésével.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A korai petefészek-kimerülés (POF) II. – kezelés
A korai petefészek-kimerüléssel (POF) foglalkozó első cikkünkben bemutattuk a kórkép etiológiáját és diagnosztikai kritériumait. A témát feldolgozó második írásunkban a POF-os beteg kezelésének lehetőségeit ismertetjük.
A POF diagnózisának felállítása után az orvosnak és betegének három fő tünetcsoporttal kell szembenézni: A gyakorlatilag menopausalis szintre csökkenő nőihormon-termelés a hypoestrogen állapot minden (a klimaktérium syndromából jól ismert) tünetét produkálhatja; az ovuláció hiánya miatt meddőség áll fenn; és a mindezekkel fiatalon szembe nézni kénytelen beteg súlyos pszichés stressznek van kitéve. E három állapot mellett a POF-hoz gyakran társuló egyéb betegségek, állapotok korai felismerését és kezelését szolgálják a POF gondozása során javasolt szűrő jellegű vizsgálatok.
Az ösztrogénhiányos állapot szövődményeinek megelőzése érdekében a hormonpótló kezelést érdemes mielőbb elkezdeni. Ennek előnyei a postmenopausalis hormonpótláshoz képest sokkal egyértelműbbek, hiszen az ösztrogénhiány a POF-os betegeknél évtizedekkel tovább áll fenn a fiatalkori kezdet miatt, így az osteoporoticus és cardiovascularis kórképek kialakulási valószínűsége igen nagy. Amennyiben a beteg a terhességet mindenképpen szeretné kizárni, szóba jön orális kombinált antikoncipiens tartós alkalmazása is – fogamzásgátlási célra a hormonpótló kezelés ugyanis nem elégséges. A hormonpótlás mellett persze fontos hangsúlyozni a megfelelő életmód, étrend, kalcium- és D-vitamin-fogyasztás jelentőségét, a dohányzás kerülésének fontosságát.
Látszólagos ellentmondásnak tűnhet, hogy a terhességet nem kívánó POF-os betegeknek hormonális fogamzásgátló szedését javasoljuk, miközben a betegek hosszú távon leegfőbb problémája éppen a peteérés hiányából adódó meddőség. Az ellentmondást annak ismerete oldja fel, hogy megállapították: POF-ban epizodikus ovuláció előfordulhat és a spontán terhesség esélye 5-10%. Ez túl nagy arány annak, aki nem szeretne terhességet és túl kicsi annak, aki igen. Amennyiben a beteg gyermeket szeretne és a petefészek rezerv meghatározását szolgáló módszerek (erről ld. korábbi cikkünket ebben a rovatban) rossz eredményeket mutatnak, a saját petesejttel történő terhesség létrejöttének esélye minimális. Ekkor oocyta donáció, majd in vitro fertilizációt követő embryo transzfer teremtheti meg a saját uterusban kiviselt terhesség lehetőségét, illetve a másik járható út az örökbe fogadás.
A POF-ban szernvedő beteg a betegség következményeinek és az oki kezelés hiányának megismerése után lelkileg igen nehéz helyzetbe kerül. A pszichés vezetés részben a nőgyógyász-endokrinológus kezelőorvos feladata, de klinikai pszichológus, szükség esetén pszichiáter segítsége is kérhető. A betegek nemzetközi szervezettel is rendelkeznek, amely számos hasznos információval, tanácsadással, pszichés támogatással de akár pszichoterápiás csoporttal is is segíteni tud. A nemzetközi szervezet az IPOFA (International Premature Ovarian Failure Association), honlapja a www.pofsupport.org.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- A korai petefészek-kimerülés (POF) III. – gondozás, szűrővizsgálatok
A korai petefészek-kimerülésben (POF) szenvedő betegek gondozásának nem szabad kimerülni a klimakteriális tünetek és a meddőség kezelésében. A megfelelő genetikai és immunológiai szűrővizsgálatokkal betegünk rokonainál előre jelezhetjük a betegség fenyegetését és segíthetjük a családtervezést, illetve akár életveszélyes állapotokat előzhetünk meg magánál a betegnél.
A POF-os beteg gondozásának része bizonyos szűrővizsgálatok elvégzése. A beteg és női családtagjainak karyotipizálása, illetve a POF esetek 15%-ában kimutatható FMR1 gén premutációjának PCR technikával történő azonosítása nem pusztán az etiológiai faktor tisztázására törekvő orvos kíváncsiságát hivatott kielégíteni. Ha ugyanis a családban genetikai ok lelehető fel és így feltételezhető egy még szabályosan menstruáló női családtag későbbi megbetegedése, akkor akár korábbra hozott gyermekvállalással, akár petesejt vagy ovarium szövet cryoprezervációjával megelőzhető, hogy a későbbiekben az idejekorán leálló peteérés miatt meghiúsuljon a lánygyermek vagy lánytestvér gyermekvállalása. A POF és az FMR1 gén, illetve a fragilis X szindróma összefüggésével részleteiben ebben a rovatban korábban külön cikkben foglalkoztunk.
A mindössze egyszer elvégzendő genetikai vizsgálatok mellett bizonyos rendszeres szűrővizsgálatok is indokoltak a POF diagnózisának felállításakor és azt követően a kontrollvizsgálatok alkalmával. Ennek célja az autoimmun eredetű POF-hoz társuló egyéb autoimmun kókrépek mielőbbi felismerése és a kezelés elindítása. A petefészek-elégtelenség autoimmun eredetét a POF diagnosztikai kritériumainak (ld. a témával foglalkozó első cikket) teljesülése mellett vagy mellékvese ellenes autoantiotestek, vagy az autoimmun oophoritis ovarium biopsziából történő kimutatása bizonyíthatja. (Érdekes megjegyezni, hogy az ovarium elleni számos vizsgált autoantitest, illetve a nem anti-adrenalis egyéb autoantitestek jelen ismereteink szerint nem elégségesek a POF autoimmun etiológiájának igazolásához.) És bár a POF autoimmun eredetének igazolásának közvetlen terápiás konzekvenciája nincsen, mivel az immunszuppresszív kezelést nem találták hatékonynak, s így marad az előző cikkben bemutatott, lényegében tüneti kezelés, a gondozást mindenképpen befolyásolja az autoimmunitás kimutatása (vagy az etiológia ismeretlensége). Ekkor ugyanis a POF-fal gyakran együtt jelentkező, az autoimmun polyglandularis syndromák részeként kialakuló autoimmun thyreoiditis, Addison-kór, diabetes mellitus vagy hypoparathyreosis lehetőleg még szubklinikai stádiumban történő felismerése, illetve potenciálisan életveszélyes állapotok, mint például a gyorsan kialakuló hypadreniás krízis megelőzése érdekében rendszeres szűrővizsgálatok javasoltak. Ennek lehetséges módja az évenkénti autoantitest szűrés: mellékvesekéreg autoimmunitás kizárására évente anti-21-hidroxiláz és egyéb anti-adrenalis autoantitestek kimutatása javasolt, pozitív eredmény esetben reggeli kortizolszint-meghatározással, illetve szükség szerint Synachten teszttel továbbvizsgálva. A pajzsmirigy autoimmunitás kizárására egy (vagy néhány) évente anti-TPO és anti-TG antitest szűrés, pozitív esetben rendszeres TSH szűréssel kiegészítve. A többi autoimmun kórkép szűrését az irodalmi adatok alapján csak terhelő családi előzmény vagy egyéb kockázati tényező esetén költséghatékony elvégezni POF-ban, azonban a vizsgálatok olcsó volta miatt az évenkénti autoantitest szűrésekkel együtt mégis megfontolandó a szérum kalcium és foszfát, illetve az éhgyomri vércukorszint meghatározása.
Dr. Deli Tamás
(2011. szeptember)
Forrás:
Fritz M.A., Speroff L.: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8th Edition. 2011. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, USA.
A korai petefészek-kimerülés átlagosan minden 100. európai nőnél megjelenő kórkép. Az akár igen fiatalon kialakuló petefészek-elégtelenség a korán jelentkező hormonális tünetek mellett a peteérés hiányával jár, lehetetlenné téve a gyermekvállalást.
A 40. életév előtt jelentkező hypergonadotrop hypogonadismust (azaz a petefészekműködést stimuláló agyalapi mirigy termelte hormonok emlekedett hormonszintjével és ezzel párhuzamosan a petefészek hiányzó működésével járó állapotot) és amenorrhoeát (a menstruatio hiányát) nevezzük korai petefészek-kimerülésnek, vagy az angol elnevezés rövidítése alapján POF-nak (premature ovarian failure). Klinikailag akkor állítható fel a diagnózis, ha 40 évesnél fiatalabb betegnél primer vagy secunder amenorrhoea jelentkezik (azaz a menstruatio be sem indul vagy a korábbi szabályos menses elmarad), a petefészek működését stimuláló hormon, az FSH szérumszintje pedig meghaladja a 40 IU/l-t legalább két alkalommal mérve, legalább néhány hét különbséggel. A betegség gyakorisgága a kaukázisi populációban 1%, Afkikában kissé gyakoribb (1,4%), míg Japánban ritkább (0,1%). Nagy statisztikák alapján előfordulása a primer és secunder amenorrhoeás betegek körében kb. 10-20% körüli, míg az autoimmun polyglandularis syndromás betegek között az I-es típusban 50-60%-os, a II-es típusban 5-10%-os gyakorisággal fordul elő.
A betegség hátterében számos etiológiai tényező lelhető fel, melyek öt nagy csoportba oszthatók, s így megkülönböztetünk genetikai, autoimmun, iatrogén, metabolikus és környezeti eredetű POF-ot, illetve – amennyiben a kiváltó ok nem azonosítható – idiopathiás formát. Az egyes defektusok részletes bemutatásának igénye nélkül a genetikai eredetű POF hátterében állhatnak számbeli és strukturális kromoszóma rendellenességek; jól definiált génmutációk, melyek például a tüszőérés szabályozásának folyamatában részt vevő fehérjék károsításával hozzák létre a rezisztens ovarium syndromát (ROS, vagy más néven Savage-syndroma); illetve a full mutáció esetén a fragilis X szindrómát okozó FMR1 gén premutációja is POF-hoz vezethet (erről ld. korábbi cikkünket ugyanebben a rovatban). Az autoimmun polyglanduláris syndromák részeként az immunológiai hátterű POF autoimmun Addison-kórhoz, thyreoiditishez, hypoparathyreosishoz, diabetes mellitushoz társulhat. Iatrogén tényezőként akár kemo- vagy radioterápia, akár az ovariumokon végzett vagy azokat közvetlenül nem is érintő kismedencei műtétek jöhetnek szóba a POF okaként, az anyagcsere-betegségek közül pedig metabolikus hatásai révén a galactosaemia okozhat petefészek-elégtelenséget. Emellett számos vírus (pl. mumps, herpes simplex vírus, citomegalovírus, varicella-zoster vírus stb.) tranziens oophoritist kiváltó hatását, toxin és vegyszer (pl. dohányzás, nehézfémek, peszticidek) petefészek-károsító tulajdonságát, illetve az epilepszia betegség fennállását is összefüggésbe hozták már a petefészek korai kimerülésével.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A korai petefészek-kimerülés (POF) II. – kezelés
A korai petefészek-kimerüléssel (POF) foglalkozó első cikkünkben bemutattuk a kórkép etiológiáját és diagnosztikai kritériumait. A témát feldolgozó második írásunkban a POF-os beteg kezelésének lehetőségeit ismertetjük.
A POF diagnózisának felállítása után az orvosnak és betegének három fő tünetcsoporttal kell szembenézni: A gyakorlatilag menopausalis szintre csökkenő nőihormon-termelés a hypoestrogen állapot minden (a klimaktérium syndromából jól ismert) tünetét produkálhatja; az ovuláció hiánya miatt meddőség áll fenn; és a mindezekkel fiatalon szembe nézni kénytelen beteg súlyos pszichés stressznek van kitéve. E három állapot mellett a POF-hoz gyakran társuló egyéb betegségek, állapotok korai felismerését és kezelését szolgálják a POF gondozása során javasolt szűrő jellegű vizsgálatok.
Az ösztrogénhiányos állapot szövődményeinek megelőzése érdekében a hormonpótló kezelést érdemes mielőbb elkezdeni. Ennek előnyei a postmenopausalis hormonpótláshoz képest sokkal egyértelműbbek, hiszen az ösztrogénhiány a POF-os betegeknél évtizedekkel tovább áll fenn a fiatalkori kezdet miatt, így az osteoporoticus és cardiovascularis kórképek kialakulási valószínűsége igen nagy. Amennyiben a beteg a terhességet mindenképpen szeretné kizárni, szóba jön orális kombinált antikoncipiens tartós alkalmazása is – fogamzásgátlási célra a hormonpótló kezelés ugyanis nem elégséges. A hormonpótlás mellett persze fontos hangsúlyozni a megfelelő életmód, étrend, kalcium- és D-vitamin-fogyasztás jelentőségét, a dohányzás kerülésének fontosságát.
Látszólagos ellentmondásnak tűnhet, hogy a terhességet nem kívánó POF-os betegeknek hormonális fogamzásgátló szedését javasoljuk, miközben a betegek hosszú távon leegfőbb problémája éppen a peteérés hiányából adódó meddőség. Az ellentmondást annak ismerete oldja fel, hogy megállapították: POF-ban epizodikus ovuláció előfordulhat és a spontán terhesség esélye 5-10%. Ez túl nagy arány annak, aki nem szeretne terhességet és túl kicsi annak, aki igen. Amennyiben a beteg gyermeket szeretne és a petefészek rezerv meghatározását szolgáló módszerek (erről ld. korábbi cikkünket ebben a rovatban) rossz eredményeket mutatnak, a saját petesejttel történő terhesség létrejöttének esélye minimális. Ekkor oocyta donáció, majd in vitro fertilizációt követő embryo transzfer teremtheti meg a saját uterusban kiviselt terhesség lehetőségét, illetve a másik járható út az örökbe fogadás.
A POF-ban szernvedő beteg a betegség következményeinek és az oki kezelés hiányának megismerése után lelkileg igen nehéz helyzetbe kerül. A pszichés vezetés részben a nőgyógyász-endokrinológus kezelőorvos feladata, de klinikai pszichológus, szükség esetén pszichiáter segítsége is kérhető. A betegek nemzetközi szervezettel is rendelkeznek, amely számos hasznos információval, tanácsadással, pszichés támogatással de akár pszichoterápiás csoporttal is is segíteni tud. A nemzetközi szervezet az IPOFA (International Premature Ovarian Failure Association), honlapja a www.pofsupport.org.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- A korai petefészek-kimerülés (POF) III. – gondozás, szűrővizsgálatok
A korai petefészek-kimerülésben (POF) szenvedő betegek gondozásának nem szabad kimerülni a klimakteriális tünetek és a meddőség kezelésében. A megfelelő genetikai és immunológiai szűrővizsgálatokkal betegünk rokonainál előre jelezhetjük a betegség fenyegetését és segíthetjük a családtervezést, illetve akár életveszélyes állapotokat előzhetünk meg magánál a betegnél.
A POF-os beteg gondozásának része bizonyos szűrővizsgálatok elvégzése. A beteg és női családtagjainak karyotipizálása, illetve a POF esetek 15%-ában kimutatható FMR1 gén premutációjának PCR technikával történő azonosítása nem pusztán az etiológiai faktor tisztázására törekvő orvos kíváncsiságát hivatott kielégíteni. Ha ugyanis a családban genetikai ok lelehető fel és így feltételezhető egy még szabályosan menstruáló női családtag későbbi megbetegedése, akkor akár korábbra hozott gyermekvállalással, akár petesejt vagy ovarium szövet cryoprezervációjával megelőzhető, hogy a későbbiekben az idejekorán leálló peteérés miatt meghiúsuljon a lánygyermek vagy lánytestvér gyermekvállalása. A POF és az FMR1 gén, illetve a fragilis X szindróma összefüggésével részleteiben ebben a rovatban korábban külön cikkben foglalkoztunk.
A mindössze egyszer elvégzendő genetikai vizsgálatok mellett bizonyos rendszeres szűrővizsgálatok is indokoltak a POF diagnózisának felállításakor és azt követően a kontrollvizsgálatok alkalmával. Ennek célja az autoimmun eredetű POF-hoz társuló egyéb autoimmun kókrépek mielőbbi felismerése és a kezelés elindítása. A petefészek-elégtelenség autoimmun eredetét a POF diagnosztikai kritériumainak (ld. a témával foglalkozó első cikket) teljesülése mellett vagy mellékvese ellenes autoantiotestek, vagy az autoimmun oophoritis ovarium biopsziából történő kimutatása bizonyíthatja. (Érdekes megjegyezni, hogy az ovarium elleni számos vizsgált autoantitest, illetve a nem anti-adrenalis egyéb autoantitestek jelen ismereteink szerint nem elégségesek a POF autoimmun etiológiájának igazolásához.) És bár a POF autoimmun eredetének igazolásának közvetlen terápiás konzekvenciája nincsen, mivel az immunszuppresszív kezelést nem találták hatékonynak, s így marad az előző cikkben bemutatott, lényegében tüneti kezelés, a gondozást mindenképpen befolyásolja az autoimmunitás kimutatása (vagy az etiológia ismeretlensége). Ekkor ugyanis a POF-fal gyakran együtt jelentkező, az autoimmun polyglandularis syndromák részeként kialakuló autoimmun thyreoiditis, Addison-kór, diabetes mellitus vagy hypoparathyreosis lehetőleg még szubklinikai stádiumban történő felismerése, illetve potenciálisan életveszélyes állapotok, mint például a gyorsan kialakuló hypadreniás krízis megelőzése érdekében rendszeres szűrővizsgálatok javasoltak. Ennek lehetséges módja az évenkénti autoantitest szűrés: mellékvesekéreg autoimmunitás kizárására évente anti-21-hidroxiláz és egyéb anti-adrenalis autoantitestek kimutatása javasolt, pozitív eredmény esetben reggeli kortizolszint-meghatározással, illetve szükség szerint Synachten teszttel továbbvizsgálva. A pajzsmirigy autoimmunitás kizárására egy (vagy néhány) évente anti-TPO és anti-TG antitest szűrés, pozitív esetben rendszeres TSH szűréssel kiegészítve. A többi autoimmun kórkép szűrését az irodalmi adatok alapján csak terhelő családi előzmény vagy egyéb kockázati tényező esetén költséghatékony elvégezni POF-ban, azonban a vizsgálatok olcsó volta miatt az évenkénti autoantitest szűrésekkel együtt mégis megfontolandó a szérum kalcium és foszfát, illetve az éhgyomri vércukorszint meghatározása.
Dr. Deli Tamás
(2011. szeptember)
Forrás:
Fritz M.A., Speroff L.: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8th Edition. 2011. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, USA.