SLE-s terhes gondozásának speciális szempontjai I. – a terhesség előtt
A szisztémás lupus erythematosus (SLE) a terhesség kezdetétől a végéig mind az anyára, mind a magzatra nézve komoly veszélyeket rejt. SLE-ben szenvedő terhes gondozása során emiatt számos speciális körülményre kell tekintettel lenni – cikksorozatunkban ezeket igyekszünk összefoglalni.
Az SLE szisztémás autoimmun betegség, melynek diagnózisa akkor állítható fel, ha az American College of Rheumatology (Amerikai Reumatológiai Szakmai Kollégium) 1997-es tizenegy kritériumából legalább négy egyidejűleg vagy egymást követően két különböző alkalommal fennáll. Ezek a kritériumok az arc pillangó erythemája, dicoid lupus, fotoszenzitivitás, oralis vagy pharingealis ulceratio, nem erozív arthritis, serositis (pleuritis vagy pericarditis), nephropathia, idegrendszeri tünetek (convilsiók, pszichózis), haematologiai eltérések, immunológiai eltérés (bizonyos autoantitestek jelenléte), antinukleáris autoantitest (ANA) jelenléte. A betegség prevalenciája hazánkban 45/100.000, incidenciája 2-7/100.000/év, az 5 éves túlélés >90%, a 10 éves túlélés >80%, a 15 éves pedig 60-70%. Mivel a betegség leggyakrabban a 20. és 30. életév között jelentkezik és a nemek megoszlása 9-10:1 a nők javára, gyakori szülészeti kihívást jelent a reproduktív körű női betegek gyermekvállalási szándéka, illetve terhességük gondozása.
Már a terhesség előtt érdemes felvilágosítani a beteget a terhesség vállalásának fokozott anyai és magzati kockázatáról és a patológiás szülészeti kimenetel esélyeiről. Terhesség alatt az SLE 1/3-1/3 arányban romolhat, maradhat meg a terhesség kezdetén fennálló aktivitási szinten vagy javulhat. A korai veszteség aránya 25-40%, ami az átlagpopuláció első és korai második trimeszteri vetélési kockázatának nagyjából a kétszerese – és ez az arány akkor érvényes, ha antifoszfolipid szindróma (APS) nem áll fenn. APS esetén a korai vetélés kockázata ennél is magasabb. Amennyiben a fogamzáskor az SLE remisszióban van, az élveszülés esélye 90%. Aktív SLE-s shub során fogant terhesség esetén ez az arány csak 65%, amennyiben pedig az SLE adott manifesztációi között nephropathia is szerepel magas vérnyomással, csak 50% az élveszülés esélye. Szintén tisztában kell lenni a terhességet tervező SLE-s betegnek, hogy élveszülés esetén is koraszüléssel és intrauterin magzati retardációval az esetek 30-30%-ában lehet számolni, azok minden ismert szövődményével együtt. Amennyiben ezen adatok ismeretében is terhesség vállalása mellett dönt a beteg, a kimutathatóan jobb szülészeti kimenetel miatt törekedni kell arra, hogy lehetőleg legalább 6 hónap remisszió után foganjon meg a terhesség. Ha nincsen veseérintettség, az szintén jelentősen javítja a sikeres terhesség esélyeit.
A témával foglalkozó második cikkünkben az SLE-vel szövődött terhesség első felében javasolt speciális teendőket, vizsgálatokat foglaljuk össze.
SLE-s terhes gondozásának speciális szempontjai II. – a terhesség első fele
Az SLE-ben szenvedő beteg tervezett terhességének optimális időzítésével, a preconceptionalis gondozással foglalkozó első cikkünk folytatásaként jelen írásunkban a terhesség első felének speciális szülészeti teendőit foglaljuk össze.
Az SLE-s terhesség igen magas kockázata miatt a szülészeti gondozást megfelelő szintű szülészeti intézményben, az autoimmun kórkép ellenőrzését pedig belgyógyász immunológus irányításával szükséges végezni. Emellett a tünetektől függően egyéb szakmák segítségére is szükség lehet (pl. nefrológus, neurológus, bőrgyógyász, reumatológus). A terhesség legelején már érdemes bizonyos vizsgálatokat elvégezni a betegség aktivitásának felmérésére, különös tekintettel a terhességet és magzati fejlődést befolyásoló paraméterekre. A vesefunkció megítélésére ellenőrzendő a proteinuria, GFR, kreatinin, amennyiben nephropathia áll fenn, kifejezetten nagy a rárakódásos toxaemia kialakulásának kockázata. Ezen esetben a vérnyomás, látens vagy manifeszt oedemák megjelenésének, májfunkciós enzimek változásainak, a thrombocytopaenia jelentkezésének fokozott ellenőrzése szükséges a preeclampsia kialakulásának mind koraibb diagnosztizálása érdekében. Ugyancsak a preeclampsia szűrés és előrejelzés fontos eszköze az a. uterinák color doppler vizsgálata, mely SLE-ben mindenképpen célszerű. Amennyiben a 22. terhességi kor környékén elvégzett vizsgálat során fokozott vascularis rezisztenciát, korai diastolés kimélyülést (notch) vagy a kétoldali a. uterinák áramlási paraméterei között jelentős aszimmetriát találunk, az a kóros placentáció és a későbbiekben nagy valószínűséggel jelentkező preeclampsia jele, mely még körültekintőbb terhesgondozást indokol.
A terhesség diagnosztizálásakor szintén elvégzendő az APS fennállásának kizárása, hiszen antifoszfolipid antitestek az SLE-s betegk 40%-ában kimutathatók. Amennyiben APS fennállása igazolható, koraterhességben a vetélés, később a kóros placentaris funkció és annak szövődményeinek megelőzése céljából a terhesség alatt v égig LMWH profilaxis valamint thrombocytaaggregáció-gátlás (acetil-szalicilsav) alkalmazása indokolt. Az antifoszfolipid antitestek mellett az anti-SS-A és anti-SS-B antitestek jelenléte, illetve titerének változása kiemelt jelentőségű a terhesség során, mivel intrauterin vagy újszülöttkori szívblokkot (III. fokú AV-blokkot) okozhat, ami egyrészt magzati kamrai bradycardia, cardialis decompensatio és hydrops, másrészt váratlan intrauterin elhalás formájában jelentkezhet. Amennyiben az antitestek kimutatása pozitív, steroid alkalmazásával célszerű a titert csökkenteni, illetve titeremelkedés esetén a steroid dózisát emelni. A steroid kezelés akkor a leghatékonyabb, ha már a 16. gestatiós hét előtt elkezdik. Ugyancsak a magzati szívműködés esetleges eltéréseinek minél koraibb felismerését szolgálja az NST vizsgálatok szokásos 35-36. hetinél koraibb elkezdése, a magzati keringési ultrahangvizsgálatok végzése, illetve – amennyiben a terhes számára elérhető – az otthoni magzati szívhangellenőrzés.
SLE-s terhes gondozásának speciális szempontjai III. – a terhesség második fele és a szülés
Cikksorozatunk befejező részében az SLE-vel szövődött terhesség harmadik trimeszterének speciális terhesgondozási feladatait, a szülés körüli és az újszülöttel kapcsolatos teendőket tekintjük át.
SLE és terhesség együttes fennállása esetén fokozott figyelem fordítandó az anyai vérképre is, hiszen az autoimmun hátterű anaemia a magzati fejlődés visszamaradását, a thrombocytopaenia az egyéb terhesség alatti thrombocytopaeniák differenciálásának nehezítettségét, a leukocytopaenia pedig a terhességben amúgy is szupprimált immunrendszer miatt az infekciók fokozott kockázatát rejtheti. Megjegyzendő az is, hogy differenciáldiagnosztikai problémát jelenthet az SLE-s terhesnél jelentkező grand mal típusú görcsroham, mely az SLE neurologiai manifesztációja, de akár egy rárakódásos preeclampsia talaján kialakuló eclampsiás roham is lehet.
Magzati retardatiót SLE-ben leggyakrabban nem a súlyos anyai anaemia, hanem a lepényi diszfunkció, elsősorban rárakódásos preeclampsia részeként okozhat. Az IUGR (intrauterine growth retardation, méhen belüli növekedési retardáció) minél koraibb felismerésének legkézenfekvőbb módja a 2-3 hetente végzett sorozat ultrahang és a növekedés ütemének ellenőrzése. Amennyiben IUGR igazolódik, az annak megfelelő szülészeti ellátás és monitorizálás haladéktalan elkezdése megelőzheti a legsúlyosabb szövődményt, a méhen belüli magzati elhalást.
Az SLE gyógyszeres kezelésével kapcsolatban szintén érdemes bizonyos dolgokra odafigyelnie a gondozást végző szülésznek. A nem steroid gyulladásgátlók alkalmazása, különösen folyamatosan a III. trimeszterben ellenjavallt, mert a Botall-vezeték elzáródását okozhatja. Az SLE remisszióban tartásának vagy progressziója megelőzésének módja a p.o. steroid terápia, melyet a terhes a terhesség során gyakran végig szedni kénytelen. Ezzel kapcsolatban tájékoztatni kell a beteget, hogy az első trimeszterbeli steroid szedés valamelyest fokozhatja az ajakhasadék kockázatát, illetve célzott diagnosztikus ultrahangvizsgálatokkal kell ennek fennállását kizárni. A tartós steroid terápia miatt fokozott kockázatú gestatiós diabetes korai felismerését a rutin egyszeri cukorterheléses szűrővizsgálaton kívül is legalább trimeszterenként egyszer elvégzett OGTT (oralis glükóz tolerancia teszt) szolgálja. Az immunológiai indikációval alkalmazott steroid terápia előnyös szülészeti hatásaként megemlíthető, hogy az SLE-ben egyébként is gyakoribb koraszülés esetén kisebb eséllyel alakul ki IRDS az újszülöttnél.
Kifejezetten fontos a megfelelően felszerelt neonatologiai háttérrel rendelkező intézményben történő szülés nemcsak a már részletezett szülészeti komplikációk, hanem a dermatológiai, cardialis, haematologiai és hepatologiai tünetekkel jelentkező neonatalis lupus korai felismerése és adekvát kezelése miatt is. Szintén a szülés körüli speciális teendőkhöz tartozik a szülés alatti és utáni megfelelő hydrocortison adagolás az anyának.
Dr. Deli Tamás
(2011. június)
Forrás (mindhárom cikkhez):
1. Cunningham F.G. et al.: Williams Obstetrics. 23rd Ed. McGraw-Hill Medical, New York. 2010.
2. Papp Z. (szerk.): A szülészet-nőgyógyászat tankönyve. Második kiadás. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2002.
A szisztémás lupus erythematosus (SLE) a terhesség kezdetétől a végéig mind az anyára, mind a magzatra nézve komoly veszélyeket rejt. SLE-ben szenvedő terhes gondozása során emiatt számos speciális körülményre kell tekintettel lenni – cikksorozatunkban ezeket igyekszünk összefoglalni.
Az SLE szisztémás autoimmun betegség, melynek diagnózisa akkor állítható fel, ha az American College of Rheumatology (Amerikai Reumatológiai Szakmai Kollégium) 1997-es tizenegy kritériumából legalább négy egyidejűleg vagy egymást követően két különböző alkalommal fennáll. Ezek a kritériumok az arc pillangó erythemája, dicoid lupus, fotoszenzitivitás, oralis vagy pharingealis ulceratio, nem erozív arthritis, serositis (pleuritis vagy pericarditis), nephropathia, idegrendszeri tünetek (convilsiók, pszichózis), haematologiai eltérések, immunológiai eltérés (bizonyos autoantitestek jelenléte), antinukleáris autoantitest (ANA) jelenléte. A betegség prevalenciája hazánkban 45/100.000, incidenciája 2-7/100.000/év, az 5 éves túlélés >90%, a 10 éves túlélés >80%, a 15 éves pedig 60-70%. Mivel a betegség leggyakrabban a 20. és 30. életév között jelentkezik és a nemek megoszlása 9-10:1 a nők javára, gyakori szülészeti kihívást jelent a reproduktív körű női betegek gyermekvállalási szándéka, illetve terhességük gondozása.
Már a terhesség előtt érdemes felvilágosítani a beteget a terhesség vállalásának fokozott anyai és magzati kockázatáról és a patológiás szülészeti kimenetel esélyeiről. Terhesség alatt az SLE 1/3-1/3 arányban romolhat, maradhat meg a terhesség kezdetén fennálló aktivitási szinten vagy javulhat. A korai veszteség aránya 25-40%, ami az átlagpopuláció első és korai második trimeszteri vetélési kockázatának nagyjából a kétszerese – és ez az arány akkor érvényes, ha antifoszfolipid szindróma (APS) nem áll fenn. APS esetén a korai vetélés kockázata ennél is magasabb. Amennyiben a fogamzáskor az SLE remisszióban van, az élveszülés esélye 90%. Aktív SLE-s shub során fogant terhesség esetén ez az arány csak 65%, amennyiben pedig az SLE adott manifesztációi között nephropathia is szerepel magas vérnyomással, csak 50% az élveszülés esélye. Szintén tisztában kell lenni a terhességet tervező SLE-s betegnek, hogy élveszülés esetén is koraszüléssel és intrauterin magzati retardációval az esetek 30-30%-ában lehet számolni, azok minden ismert szövődményével együtt. Amennyiben ezen adatok ismeretében is terhesség vállalása mellett dönt a beteg, a kimutathatóan jobb szülészeti kimenetel miatt törekedni kell arra, hogy lehetőleg legalább 6 hónap remisszió után foganjon meg a terhesség. Ha nincsen veseérintettség, az szintén jelentősen javítja a sikeres terhesség esélyeit.
A témával foglalkozó második cikkünkben az SLE-vel szövődött terhesség első felében javasolt speciális teendőket, vizsgálatokat foglaljuk össze.
SLE-s terhes gondozásának speciális szempontjai II. – a terhesség első fele
Az SLE-ben szenvedő beteg tervezett terhességének optimális időzítésével, a preconceptionalis gondozással foglalkozó első cikkünk folytatásaként jelen írásunkban a terhesség első felének speciális szülészeti teendőit foglaljuk össze.
Az SLE-s terhesség igen magas kockázata miatt a szülészeti gondozást megfelelő szintű szülészeti intézményben, az autoimmun kórkép ellenőrzését pedig belgyógyász immunológus irányításával szükséges végezni. Emellett a tünetektől függően egyéb szakmák segítségére is szükség lehet (pl. nefrológus, neurológus, bőrgyógyász, reumatológus). A terhesség legelején már érdemes bizonyos vizsgálatokat elvégezni a betegség aktivitásának felmérésére, különös tekintettel a terhességet és magzati fejlődést befolyásoló paraméterekre. A vesefunkció megítélésére ellenőrzendő a proteinuria, GFR, kreatinin, amennyiben nephropathia áll fenn, kifejezetten nagy a rárakódásos toxaemia kialakulásának kockázata. Ezen esetben a vérnyomás, látens vagy manifeszt oedemák megjelenésének, májfunkciós enzimek változásainak, a thrombocytopaenia jelentkezésének fokozott ellenőrzése szükséges a preeclampsia kialakulásának mind koraibb diagnosztizálása érdekében. Ugyancsak a preeclampsia szűrés és előrejelzés fontos eszköze az a. uterinák color doppler vizsgálata, mely SLE-ben mindenképpen célszerű. Amennyiben a 22. terhességi kor környékén elvégzett vizsgálat során fokozott vascularis rezisztenciát, korai diastolés kimélyülést (notch) vagy a kétoldali a. uterinák áramlási paraméterei között jelentős aszimmetriát találunk, az a kóros placentáció és a későbbiekben nagy valószínűséggel jelentkező preeclampsia jele, mely még körültekintőbb terhesgondozást indokol.
A terhesség diagnosztizálásakor szintén elvégzendő az APS fennállásának kizárása, hiszen antifoszfolipid antitestek az SLE-s betegk 40%-ában kimutathatók. Amennyiben APS fennállása igazolható, koraterhességben a vetélés, később a kóros placentaris funkció és annak szövődményeinek megelőzése céljából a terhesség alatt v égig LMWH profilaxis valamint thrombocytaaggregáció-gátlás (acetil-szalicilsav) alkalmazása indokolt. Az antifoszfolipid antitestek mellett az anti-SS-A és anti-SS-B antitestek jelenléte, illetve titerének változása kiemelt jelentőségű a terhesség során, mivel intrauterin vagy újszülöttkori szívblokkot (III. fokú AV-blokkot) okozhat, ami egyrészt magzati kamrai bradycardia, cardialis decompensatio és hydrops, másrészt váratlan intrauterin elhalás formájában jelentkezhet. Amennyiben az antitestek kimutatása pozitív, steroid alkalmazásával célszerű a titert csökkenteni, illetve titeremelkedés esetén a steroid dózisát emelni. A steroid kezelés akkor a leghatékonyabb, ha már a 16. gestatiós hét előtt elkezdik. Ugyancsak a magzati szívműködés esetleges eltéréseinek minél koraibb felismerését szolgálja az NST vizsgálatok szokásos 35-36. hetinél koraibb elkezdése, a magzati keringési ultrahangvizsgálatok végzése, illetve – amennyiben a terhes számára elérhető – az otthoni magzati szívhangellenőrzés.
SLE-s terhes gondozásának speciális szempontjai III. – a terhesség második fele és a szülés
Cikksorozatunk befejező részében az SLE-vel szövődött terhesség harmadik trimeszterének speciális terhesgondozási feladatait, a szülés körüli és az újszülöttel kapcsolatos teendőket tekintjük át.
SLE és terhesség együttes fennállása esetén fokozott figyelem fordítandó az anyai vérképre is, hiszen az autoimmun hátterű anaemia a magzati fejlődés visszamaradását, a thrombocytopaenia az egyéb terhesség alatti thrombocytopaeniák differenciálásának nehezítettségét, a leukocytopaenia pedig a terhességben amúgy is szupprimált immunrendszer miatt az infekciók fokozott kockázatát rejtheti. Megjegyzendő az is, hogy differenciáldiagnosztikai problémát jelenthet az SLE-s terhesnél jelentkező grand mal típusú görcsroham, mely az SLE neurologiai manifesztációja, de akár egy rárakódásos preeclampsia talaján kialakuló eclampsiás roham is lehet.
Magzati retardatiót SLE-ben leggyakrabban nem a súlyos anyai anaemia, hanem a lepényi diszfunkció, elsősorban rárakódásos preeclampsia részeként okozhat. Az IUGR (intrauterine growth retardation, méhen belüli növekedési retardáció) minél koraibb felismerésének legkézenfekvőbb módja a 2-3 hetente végzett sorozat ultrahang és a növekedés ütemének ellenőrzése. Amennyiben IUGR igazolódik, az annak megfelelő szülészeti ellátás és monitorizálás haladéktalan elkezdése megelőzheti a legsúlyosabb szövődményt, a méhen belüli magzati elhalást.
Az SLE gyógyszeres kezelésével kapcsolatban szintén érdemes bizonyos dolgokra odafigyelnie a gondozást végző szülésznek. A nem steroid gyulladásgátlók alkalmazása, különösen folyamatosan a III. trimeszterben ellenjavallt, mert a Botall-vezeték elzáródását okozhatja. Az SLE remisszióban tartásának vagy progressziója megelőzésének módja a p.o. steroid terápia, melyet a terhes a terhesség során gyakran végig szedni kénytelen. Ezzel kapcsolatban tájékoztatni kell a beteget, hogy az első trimeszterbeli steroid szedés valamelyest fokozhatja az ajakhasadék kockázatát, illetve célzott diagnosztikus ultrahangvizsgálatokkal kell ennek fennállását kizárni. A tartós steroid terápia miatt fokozott kockázatú gestatiós diabetes korai felismerését a rutin egyszeri cukorterheléses szűrővizsgálaton kívül is legalább trimeszterenként egyszer elvégzett OGTT (oralis glükóz tolerancia teszt) szolgálja. Az immunológiai indikációval alkalmazott steroid terápia előnyös szülészeti hatásaként megemlíthető, hogy az SLE-ben egyébként is gyakoribb koraszülés esetén kisebb eséllyel alakul ki IRDS az újszülöttnél.
Kifejezetten fontos a megfelelően felszerelt neonatologiai háttérrel rendelkező intézményben történő szülés nemcsak a már részletezett szülészeti komplikációk, hanem a dermatológiai, cardialis, haematologiai és hepatologiai tünetekkel jelentkező neonatalis lupus korai felismerése és adekvát kezelése miatt is. Szintén a szülés körüli speciális teendőkhöz tartozik a szülés alatti és utáni megfelelő hydrocortison adagolás az anyának.
Dr. Deli Tamás
(2011. június)
Forrás (mindhárom cikkhez):
1. Cunningham F.G. et al.: Williams Obstetrics. 23rd Ed. McGraw-Hill Medical, New York. 2010.
2. Papp Z. (szerk.): A szülészet-nőgyógyászat tankönyve. Második kiadás. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2002.